ACİL SERVİSE BAŞVURAN AKUT BAŞAĞRILI HASTALARIN RİNOGENİK NEDENLERİNİN GÖZDEN KAÇMASI

Underestimation of Rhinogenic Causes in Patients Presenting to

the Emergency Department with Acute Headache

Jae-Heon Lee, Hyun-Jik Kim, Young-Ho Hong, Kyung-Soo Kim

Abstract-

Acta Neurol Taiwan 2015;24:37-42

  Baş ağrısı insanların hayatlarının bir dönemlerinde ( en az yüzde 90 ) karşılaştıkları bir durumdur. Baş ağrısının birçok sebebinin olması tanısında zorluklara neden olmaktadır. Baş ağrıları primer ve sekonder olarak ayrılabilir. Primer başağrılarının spesifik bir sebebi yoktur ve migren, gerilim tipi baş ağrıları ve küme başağrıları gibi alt gruplara ayrılabilir. Sekonder baş ağrıları ise  enfeksiyon, enflamasyon, travma, neoplazm, vaskuler faktorler ve metabolik hastalıklar gibi spesifik nedenlerle tetiklenebilir.  Sekonder hastalıklar arasında otolarengolojisti de ilgilendiren paranazal sinüs lezyonları ve septal spur, konka bulloza, ve septal deviasyon gibi anatomik varyasyonlardır. Paranzal sinüs lezyonları ile primer baş ağrılarının semptomları benzer olduğu için ayrıcı tanı yapılmalıdır. Bir çalışmada uluslararası başğrısı derneği (IHS) kriterlerine göre migren tanısı konmuş hastaların %42'sinin dahiliye uzmanları tarafından yanlış teşhis konduğu gösterilmiştir.

Acil servise şiddetli baş ağrısı ile gelen hastaları primer olarak nörologistler görür. Bu yüzden PNS lezzyonları ve baş ağrısına neden olabilecek burun içi anotomik varyasyonlar gözden kaçabilir. Bu araştırma acil servislerde nörologistler tarafından görülüp primer baş ağrısı tedavisi verilen hastalardaki  PNS  lezyonlarının ve sekonder başağrısı yapabilecek rinogenik anatomik varyasyonların prevalansını arştırmak için yapıldı.

Bu amaçla acil servise şiddetli baş ağrısı şikayeti ile başvuran 2008-2012 yılları arasındaki 1235 hasta retrospektif araştırıldı. Bu hastalar norologister tarafından görülmüş ve primer başağrısı tedavisi verilmiş vede rahatlama sağlanmış hastalardı.  Hepsinden  beyin tomografisi çekilmişti. BT çektirmeyen ve çektirip intrakraniyal hemoraji  iskemi veya travması olanlar araştırma dışı tutuldu.

Beyin BT lerinde sinonazal bölgede rinosinüzit, intranazal kontakt nokta, septal spur, konka bulloza, izole sfenoid lezyon, ve osteom araştırıldı. Sinuslerde kapalılık, mukozal hipertrofi rinosinuzit olarak kabul edildi. Nazal septum ile alt konka arasında temas görülenler de kontakt nokta olarak kabul edildi. Sadece aksiyel kesitler olduğu için temas eden bir nokta olmasa da septal spurlar da kabul edildi.

1235 hastanın 439'u erkekti ve ortalama yaş 28.4 (10-86) idi.  742 si kadındı ve ortalama yaş 43.4 (10-88) idi. Tüm hastalar nörologist tarafından primer başağrısı tanısı almıştı. Bunlar migren,
 gerilim tipi baş ağrısı, küme baş ağrısı, sınıflndırılamayan, şeklinde primer baş ağrsı olarak tabloda gösterilmiştir.

Tablo1 ;                      Subcategory of primary headache diagnosed by

                                neurologists at ER.

                                                      Male              Female              Total

                                                     (N=493)         (N=742)           (N=1235)

Tension type headache                 224                  321                   545

Migraine                                          123                  185                   308

Cluster headache                              78                  120                   198

Unclassified                                      68                  116                   184

Sonuçlar;  355 hasta (%28.7) da baş ağrısına neden olabilecek rinosinuzit intranazal kontakt nokta, septal spur, konka bulloza, izole sfenoid lezyon ve osteoma saptandı. 880 kişide bulgu yoktu. 355 in çoğunda (172 ) rinosinuzit ,  122 sinde ise  intranazal kontakt nokta bulundu. (sekil 1)

             Tablo 2 ;   Sinüzit dağılımı  (TOPLAM  172  - % 13.9)

                                               Sinusitis                                       Total

                                                     M                                                67

                                                      E                                                40

                                                      F                                                  7

                Sinusitis involving more than one sinus                58

                                                   Total                                           172

* M : maxillary sinus, E : ethmoid sinus, F : Frontal sinus

Tablo 3;                           Distributions of contact point. (N=122, 9.9%)

                                                  Contact point                                              Total

                      contact point septum to right inferior turbinate                    33

                        contact point septum to left inferior turbinate                     35

                                               septal spur to right                                              29

                                                 septal spur to left                                               25

                                                              Total                                                       122

Tablo 4;                Distributions of concha bullosa & contact point.      (N=82, 6.6%)

                                                      Concha bullosa & contact point                 Total

Right concha bullosa                                                  nasal septum               5                                         25

                                                                                    lateral nasal wall            2

                                                                                     no contact                      18

Left concha bullosa                                                       nasal septum             4                                        31

                                                                                    lateral nasal wall            4

                                                                                         no contact                  23

Both concha bullosa                                                    nasal septum               6                                      26

                                                                                     lateral nasal wall            2

                                                                                          no contact                 18

Total                                                                                                                                                               82

Izole sfenoid sinüs lezyonu;  6 hastada bulundu. 2 si fungal sinuzit, 2 si sfenoid sinuzit, ve 2 si de mukoseldi.

Osteoma 9 hastda osteom görüldü.  6 sı frontal sinüs , 3 ü etmoid sinüs kaynaklı idi.

Tartışma; 2103 International Headache Society (IHS)  hem akut hemde kronik/rekürren  rinosinuzit lerden kaynaklanan baş ağrılarının tanı kriterlerini belirledi.  Bunun 2004’dekinden farkı kronik veya rekürren rinosinüzitin tanı kriterlerine  eklenmesidir.  Ancak ister kronik olsun isterse olmasın rinosinuzitin persistan  ağrıya sebep olup olmadığı tartışmalıdır. Sinus baş ağrısı terimi artık demode olmuştur çünkü bu hem primer hemde nazal veya sinus yapılarını ilgilendiren değişik durumlar için kullanılmaktadır.  Primer baş ağrısı sendromları ile nazal semptomların beraber olabilmeleri ve klinik olarak benzerlikleri sinus hastalıklarının veya primer baş ağrılarının  yanlış teşhisine neden olabilir.  2004 de sinus allerji ve migren çalışmasında primer başağrısı sendromlu hastaların yanlış olarak kronik rinosinuzit tanısı aldığı görüldü.  Migren gibi primer baş ağrısı olan hastaların semptomları sinus baş ağrıları ile benzerdir ve burun tıkanıklığı veya konjesyonu gibi nazal bulgular da eşlik edebilir. Bu yüzden sinüs baş ağrılarını primer baş ağrılarından sadece klinik bulgularla ayırtetmek zordur. Ancak uygun tedavi verebilmek için ayrıcı tanı yapılmalıdır.

Bu çalışmada radyogragfik sinus hastalığı olsa bile baş ağrısı ie rinosinuzit arasında yakın bir ilişki olup olmadığını söyleyemiyoruz. İki nedenle; birincisi  akut veya kronik sinüzit tanısında radyografik bulgular destekleyici rol oynamasına rağmen akut rinosinüzitde sadece patolojik değişikliklerin görüntülenmesi akut sinünizite bağlı ağrı  tanısı koymak  için yeterli değildir. İkincisi sinüs  hastalığı ve migren beraber olabilir.

Sinonazal bölgedeki  anatomik varyasyonlar ve anormallikler başağrısını indükleyebilir ve primer origini maskeleyebilir. Belirgin semptomlar bazen belli belirsiz sinüzit, septal spur veya orta konka bulloza gibi mukozal kontakt yapan küçük lezynlardan kaynaklanabilir.

İntranazal kontak noktalardan kaynaklı ağrılar trigeminal sinir ve substans  P ile ilgilidir. Nazal mukozadaki reseptörlerin stimulasyonu, santral sinir sisteminde ağrı nörotransimeteri olan  substans P salınımına yol açar. İntranazal kontakt noktalar sekonder baş ağrısı nedeni olarak   IHS tanı kriterlerine 2004 de girmiştir. İntranazal kontakt nokta baş ağrısı diyebilmek için 3 karakteristik özellik gerekir. Birincisi intranazal kontakt nokta klinik, endoskopik, veya radyolojik olarak gösterilmelidir.  İkinci olarak mukozal kontakt noktaya lokal anestezi uygulaması ile 5 dakikada ağrı tamamen yok olmalıdır. Üçüncü olarak 7 gün içinde ağrı yatışmalıdır. Bu çalışmada tüm hastaların %8inde kontakt nokta gösterilmiştir. Ancak lokal anestezi yapılmadığı için diğer kriterler bilinmemektedir.  Ayni zamanda daha önce yapılan bir çalışmada intranazal kontakt noktası olup hiçbir facial ağrısı olmayabileceği  ve kontakt nokta cerrahisinin nadiren facial ağrıda total iyileşme yapabileceği gösterilmiştir. İntranazal kontakt nokta baş ağrılı 30 hastada yapılan  bir başka çalışmada ise %43 tam iyileşme, %47 anlamlı iyileşme, %10 hiç iyileşmeme görülmüştür. Bu nedenle intranazal kontakt nokta ağrıları dikkate alınmalı ve endoskopik ve radyolojik olarak ayrıcı tanıları yapılmalıdır.

Etmoid sinüs pnömotizizasyonu sırasında orta konkayı oluşturan kemik yapıda da pnömatizizasyon gelişirse konka bulloza oluşur. Bu durum normal bir varyasyondur. Ancak çok büyük orta konka nazal septum veya lateral nazal duvar ile kontakt yapabilir ve ağrıya neden olabilir. Bu duruma Morgensein orta konka başağrısı sendromu demiştir.  Konka bulloza boyutu ile ağrı arasında bir ilişki vardır. Bu çalışmalara göre de orta konkanın parsiyel rezeksiyonu ağrıyı rahatlatmalıdır. Bu çalışmada BT de 82 hastada konka bulloza gösterilmiştir.  Bu hastalar içinde 8 hastada  konka ile septum arasında kontakt gösterilmiş, 4 hastada da konka ile lateral duvar arasında kontakt gösterilmiştir.

Sinüs lezyonları sık rastlanan hastalılardandır. Ancak sadece sfenoid sinüs hastalığı nadirdir. Sfenoid sinüs lezyonları geçici veya aralıklı retroorbital bölgede ağrı ile karakterizedir. Ayni zamanda kafanın  yanlarında veya tümünde künt bir ağrı olabilir. Çok nadir olmasına rağmen, diğer sinüslere göre belli belirsiz burun semptomları ve diplopi gibi kranial sinir palsileri gelişebilir. Sfenoid sinüs semptomları baş ağrısı dışında  genellikle spesifik değildir. Bu çalışmada 6 hastada izole sfenoid sinüs lezyonu vardı.  Bunların 2’sinde sfenoid sinüzit bulguları , 2’sinde fungal bulgular, 2’sinde de mukosel görüldü. Sfenoid sinüs lezyonlarına bağlı baş ağrısının nedeni trigeminal sinirin birinci dalı ile olmaktadır.

Osteoma  osseoz dokudan kaynaklı yavaş büyüyen tümör olup genellikle kranial kemilklerde, sinüslerde, veya mandibulada bulunur. Sinüs originli osteomalar genellikle duvardan kaynaklanır ve sinüsün içine büyür. Çoğu (%80) frontal sinüsten , % 20 si etmoid sinüsten kaynaklanır ama maksiller ve sfenoid sinüs ten kaynaklanması nadirdir. Sinüslerden gelişen osteomaların birçokları asemptomatiktir ama hastanın silik bir baş ağrısı veya yüz ağrısı olabilir. 3 olası mekanizma vardır.  Tümörün büyümesi  ile oluşan lokal kitle etkisi ve buna bağlı prostaglandin E2 sentezi, ve buna bağlı nöralgi.

Bu çalışmanın 2 önemli sınırlaması vardı. Birincisi radyolojik bulgular beyin BT ile değerlenirildi; koronal kesitler yoktu. Bu yüzden septal spur ve intranazal kontakt noktalar gibi nazal anatomik varyasyonlarının analizi sınırlı kaldı. Septal spur ve alt konkalardan kaynaklı kontakt noktalar,  bazı açılarla gözlenebilmesine rağmen, üst konkalarla- kontakt noktalar veya diğer nazal kavite lezyonlarının değerlendirilmesi  kısıtlı idi.  İkincisi baş ağrısı ile paranazal sinüs lezyonları veya anatomik varyasyonlar arasında nedensel ilişki veya temporal ilişki açıklanamadı.

Sonuç ta; primer başağrısı ayrıcı tanısını koyarken rinosinüzit ve anatomik varyasyonlar gibi paranazal sinüs lezyonlar hakkında bilgi sahibi olmak gerekir. Acil servise baş ağrısı ile gelen hastalara doğru tanı ve tadavi verebilmek için interdisiplinize bir değerlendirme gerekir.