ACİL SERVİSE BAŞVURAN AKUT BAŞAĞRILI HASTALARIN RİNOGENİK NEDENLERİNİN GÖZDEN KAÇMASI
Underestimation of Rhinogenic Causes in Patients Presenting to
the Emergency Department with Acute Headache
Jae-Heon Lee, Hyun-Jik Kim, Young-Ho Hong, Kyung-Soo Kim
Abstract-
Acta Neurol Taiwan 2015;24:37-42
Baş ağrısı insanların hayatlarının bir dönemlerinde ( en az yüzde 90 ) karşılaştıkları bir durumdur. Baş ağrısının birçok sebebinin olması tanısında zorluklara neden
olmaktadır. Baş ağrıları primer ve sekonder olarak ayrılabilir. Primer
başağrılarının spesifik bir sebebi yoktur ve migren, gerilim tipi baş ağrıları
ve küme başağrıları gibi alt gruplara ayrılabilir. Sekonder baş ağrıları
ise enfeksiyon, enflamasyon, travma,
neoplazm, vaskuler faktorler ve metabolik hastalıklar gibi spesifik nedenlerle
tetiklenebilir. Sekonder hastalıklar
arasında otolarengolojisti de ilgilendiren paranazal sinüs lezyonları ve
septal spur, konka bulloza, ve septal deviasyon gibi anatomik varyasyonlardır.
Paranzal sinüs lezyonları ile primer baş ağrılarının semptomları benzer olduğu
için ayrıcı tanı yapılmalıdır. Bir çalışmada uluslararası başğrısı derneği (IHS)
kriterlerine göre migren tanısı konmuş hastaların %42'sinin dahiliye uzmanları
tarafından yanlış teşhis konduğu gösterilmiştir.
Acil servise şiddetli baş ağrısı ile gelen hastaları primer
olarak nörologistler görür. Bu yüzden PNS lezzyonları ve baş ağrısına neden
olabilecek burun içi anotomik varyasyonlar gözden kaçabilir. Bu araştırma acil
servislerde nörologistler tarafından görülüp primer baş ağrısı tedavisi verilen
hastalardaki PNS lezyonlarının ve sekonder başağrısı
yapabilecek rinogenik anatomik varyasyonların prevalansını arştırmak için
yapıldı.
Bu amaçla acil servise şiddetli baş ağrısı şikayeti ile
başvuran 2008-2012 yılları arasındaki 1235 hasta retrospektif araştırıldı. Bu
hastalar norologister tarafından görülmüş ve primer başağrısı tedavisi verilmiş
vede rahatlama sağlanmış hastalardı.
Hepsinden beyin tomografisi
çekilmişti. BT çektirmeyen ve çektirip intrakraniyal hemoraji iskemi veya travması olanlar araştırma dışı
tutuldu.
Beyin BT lerinde sinonazal bölgede rinosinüzit, intranazal
kontakt nokta, septal spur, konka bulloza, izole sfenoid lezyon, ve osteom
araştırıldı. Sinuslerde kapalılık, mukozal hipertrofi rinosinuzit olarak kabul
edildi. Nazal septum ile alt konka arasında temas görülenler de kontakt nokta
olarak kabul edildi. Sadece aksiyel kesitler olduğu için temas eden bir nokta
olmasa da septal spurlar da kabul edildi.
1235 hastanın 439'u erkekti ve ortalama yaş 28.4 (10-86) idi. 742 si kadındı ve ortalama yaş 43.4 (10-88)
idi. Tüm hastalar nörologist tarafından primer başağrısı tanısı almıştı. Bunlar
migren,
gerilim tipi baş ağrısı, küme baş ağrısı, sınıflndırılamayan, şeklinde primer baş ağrsı olarak tabloda gösterilmiştir.
gerilim tipi baş ağrısı, küme baş ağrısı, sınıflndırılamayan, şeklinde primer baş ağrsı olarak tabloda gösterilmiştir.
Tablo1 ;
Subcategory of primary headache diagnosed by
neurologists at ER.
Male Female Total
(N=493) (N=742) (N=1235)
Tension
type headache 224 321 545
Migraine 123 185 308
Cluster
headache 78 120 198
Unclassified 68 116 184
Sonuçlar; 355 hasta (%28.7) da baş ağrısına neden olabilecek
rinosinuzit intranazal kontakt nokta, septal spur, konka bulloza, izole sfenoid
lezyon ve osteoma saptandı. 880 kişide bulgu yoktu. 355 in çoğunda (172 ) rinosinuzit , 122 sinde ise
intranazal kontakt nokta bulundu. (sekil 1)
Tablo 2 ; Sinüzit dağılımı (TOPLAM
172 - % 13.9)
Sinusitis Total
M 67
E 40
F 7
Sinusitis involving more than
one sinus 58
Total 172
* M : maxillary sinus,
E : ethmoid sinus, F : Frontal sinus
Tablo 3; Distributions of contact point. (N=122, 9.9%)
Contact point Total
contact point septum to
right inferior turbinate
33
contact point septum to
left inferior turbinate 35
septal spur to right 29
septal spur to left 25
Total 122
Tablo 4;
Distributions of concha bullosa & contact point. (N=82, 6.6%)
Concha bullosa & contact point Total
Right
concha bullosa
nasal septum 5 25
lateral
nasal wall 2
no contact 18
Left
concha bullosa
nasal
septum 4 31
lateral nasal wall 4
no contact 23
Both
concha bullosa
nasal septum 6 26
lateral nasal wall 2
no contact 18
Total 82
Izole sfenoid sinüs lezyonu; 6 hastada bulundu. 2 si fungal sinuzit, 2 si
sfenoid sinuzit, ve 2 si de mukoseldi.
Osteoma 9 hastda osteom
görüldü. 6 sı frontal sinüs , 3 ü etmoid
sinüs kaynaklı idi.
Tartışma; 2103 International
Headache Society (IHS) hem akut hemde
kronik/rekürren rinosinuzit lerden
kaynaklanan baş ağrılarının tanı kriterlerini belirledi. Bunun 2004’dekinden farkı kronik veya
rekürren rinosinüzitin tanı kriterlerine eklenmesidir. Ancak ister kronik olsun isterse olmasın
rinosinuzitin persistan ağrıya sebep
olup olmadığı tartışmalıdır. Sinus baş ağrısı terimi artık demode olmuştur
çünkü bu hem primer hemde nazal veya sinus yapılarını ilgilendiren değişik
durumlar için kullanılmaktadır. Primer
baş ağrısı sendromları ile nazal semptomların beraber olabilmeleri ve klinik
olarak benzerlikleri sinus hastalıklarının veya primer baş ağrılarının yanlış teşhisine neden olabilir. 2004 de sinus allerji ve migren çalışmasında
primer başağrısı sendromlu hastaların yanlış olarak kronik rinosinuzit tanısı
aldığı görüldü. Migren gibi primer baş
ağrısı olan hastaların semptomları sinus baş ağrıları ile benzerdir ve burun
tıkanıklığı veya konjesyonu gibi nazal bulgular da eşlik edebilir. Bu yüzden
sinüs baş ağrılarını primer baş ağrılarından sadece klinik bulgularla ayırtetmek
zordur. Ancak uygun tedavi verebilmek için ayrıcı tanı yapılmalıdır.
Bu çalışmada radyogragfik sinus hastalığı olsa bile baş ağrısı ie
rinosinuzit arasında yakın bir ilişki olup olmadığını söyleyemiyoruz. İki
nedenle; birincisi akut veya kronik sinüzit
tanısında radyografik bulgular destekleyici rol oynamasına rağmen akut
rinosinüzitde sadece patolojik değişikliklerin görüntülenmesi akut sinünizite
bağlı ağrı tanısı koymak için yeterli değildir. İkincisi sinüs hastalığı ve migren beraber olabilir.
Sinonazal bölgedeki
anatomik varyasyonlar ve anormallikler başağrısını indükleyebilir ve
primer origini maskeleyebilir. Belirgin semptomlar bazen belli belirsiz
sinüzit, septal spur veya orta konka bulloza gibi mukozal kontakt yapan küçük
lezynlardan kaynaklanabilir.
İntranazal kontak noktalardan kaynaklı ağrılar trigeminal sinir ve
substans P ile ilgilidir. Nazal
mukozadaki reseptörlerin stimulasyonu, santral sinir sisteminde ağrı
nörotransimeteri olan substans P
salınımına yol açar. İntranazal kontakt noktalar sekonder baş ağrısı nedeni
olarak IHS tanı kriterlerine 2004 de girmiştir.
İntranazal kontakt nokta baş ağrısı diyebilmek için 3 karakteristik özellik
gerekir. Birincisi intranazal kontakt nokta klinik, endoskopik, veya radyolojik
olarak gösterilmelidir. İkinci olarak
mukozal kontakt noktaya lokal anestezi uygulaması ile 5 dakikada ağrı tamamen
yok olmalıdır. Üçüncü olarak 7 gün içinde ağrı yatışmalıdır. Bu çalışmada tüm
hastaların %8inde kontakt nokta gösterilmiştir. Ancak lokal anestezi
yapılmadığı için diğer kriterler bilinmemektedir. Ayni zamanda daha önce yapılan bir çalışmada
intranazal kontakt noktası olup hiçbir facial ağrısı olmayabileceği ve kontakt nokta cerrahisinin nadiren facial
ağrıda total iyileşme yapabileceği gösterilmiştir. İntranazal kontakt nokta baş
ağrılı 30 hastada yapılan bir başka
çalışmada ise %43 tam iyileşme, %47 anlamlı iyileşme, %10 hiç iyileşmeme
görülmüştür. Bu nedenle intranazal kontakt nokta ağrıları dikkate alınmalı ve
endoskopik ve radyolojik olarak ayrıcı tanıları yapılmalıdır.
Etmoid sinüs pnömotizizasyonu sırasında orta konkayı oluşturan
kemik yapıda da pnömatizizasyon gelişirse konka bulloza oluşur. Bu durum normal
bir varyasyondur. Ancak çok büyük orta konka nazal septum veya lateral nazal
duvar ile kontakt yapabilir ve ağrıya neden olabilir. Bu duruma Morgensein orta
konka başağrısı sendromu demiştir. Konka
bulloza boyutu ile ağrı arasında bir ilişki vardır. Bu çalışmalara göre de orta
konkanın parsiyel rezeksiyonu ağrıyı rahatlatmalıdır. Bu çalışmada BT de 82
hastada konka bulloza gösterilmiştir. Bu
hastalar içinde 8 hastada konka ile
septum arasında kontakt gösterilmiş, 4 hastada da konka ile lateral duvar
arasında kontakt gösterilmiştir.
Sinüs lezyonları sık rastlanan hastalılardandır. Ancak sadece sfenoid
sinüs hastalığı nadirdir. Sfenoid sinüs lezyonları geçici veya aralıklı
retroorbital bölgede ağrı ile karakterizedir. Ayni zamanda kafanın yanlarında veya tümünde künt bir ağrı
olabilir. Çok nadir olmasına rağmen, diğer sinüslere göre belli belirsiz
burun semptomları ve diplopi gibi kranial sinir palsileri gelişebilir. Sfenoid
sinüs semptomları baş ağrısı dışında
genellikle spesifik değildir. Bu çalışmada 6 hastada izole sfenoid sinüs
lezyonu vardı. Bunların 2’sinde sfenoid
sinüzit bulguları , 2’sinde fungal bulgular, 2’sinde de mukosel görüldü.
Sfenoid sinüs lezyonlarına bağlı baş ağrısının nedeni trigeminal sinirin
birinci dalı ile olmaktadır.
Osteoma osseoz dokudan
kaynaklı yavaş büyüyen tümör olup genellikle kranial kemilklerde, sinüslerde,
veya mandibulada bulunur. Sinüs originli osteomalar genellikle duvardan
kaynaklanır ve sinüsün içine büyür. Çoğu (%80) frontal sinüsten , % 20 si
etmoid sinüsten kaynaklanır ama maksiller ve sfenoid sinüs ten kaynaklanması
nadirdir. Sinüslerden gelişen osteomaların birçokları asemptomatiktir ama
hastanın silik bir baş ağrısı veya yüz ağrısı olabilir. 3 olası mekanizma
vardır. Tümörün büyümesi ile oluşan lokal kitle etkisi ve buna bağlı
prostaglandin E2 sentezi, ve buna bağlı nöralgi.
Bu çalışmanın 2 önemli sınırlaması vardı. Birincisi radyolojik
bulgular beyin BT ile değerlenirildi; koronal kesitler yoktu. Bu yüzden septal
spur ve intranazal kontakt noktalar gibi nazal anatomik varyasyonlarının
analizi sınırlı kaldı. Septal spur ve alt konkalardan kaynaklı kontakt
noktalar, bazı açılarla gözlenebilmesine
rağmen, üst konkalarla- kontakt noktalar veya diğer nazal kavite lezyonlarının
değerlendirilmesi kısıtlı idi. İkincisi baş ağrısı ile paranazal sinüs
lezyonları veya anatomik varyasyonlar arasında nedensel ilişki veya temporal
ilişki açıklanamadı.
Sonuç ta; primer başağrısı ayrıcı tanısını koyarken rinosinüzit ve
anatomik varyasyonlar gibi paranazal sinüs lezyonlar hakkında bilgi sahibi
olmak gerekir. Acil servise baş ağrısı ile gelen hastalara doğru tanı ve tadavi
verebilmek için interdisiplinize bir değerlendirme gerekir.
