KBB ve BAŞ BOYUN CERRAHİSİNDE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM İNSİDANSI

GİRİŞ

Venöz tromboembolik hastalıklardan Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Embolim (PE) cerrahi sonrası sık görülen atitelerdendir ve morbidite, mortalite artışına, hastane masraflarının artmasına neden olur. Proflaksi yapılmadığında genel cerrahi hastalarında %10-40, ortopedi hastalında %60 oranlarına ulaşmaktadır. Hastanede yatan 7 milyon hastanın analizinde Venöz Trombo Emboli (VTE) en sık 2.komplikasyon, hastanede kalış süresini uzatan en önemli 2.neden, mortalite nedeni olan en sık 3.neden olarak görülmüştür. PE, tromboprroflaksi ile önlenebilen en sık mortalite nedenidir. Yatarak tedavisi devam eden hastalarda VTE için yeterli proflaksi verilmesi pek çok sağlık kuruluşunda hasta bakım kalitesini artırmaya yönelik majör amaç olarak kabul edilmektedir.

VTE proflaksisi için;

i. Erken mobilizasyon (ayağa kaldırma, yürütme),

ii. Varis çorapları (compression stocking),

iii. Ardışık kompresyon uygulayan araçlar,

iv. Farmakolojik ajanlar (heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin, warfarin) kullanılabilir.

VTE proflaksisi ile en önemli mortalite nedenlerinden biri olan PE ile karşışılması özellikle ortopedik cerrahilerde, genel cerrahide, vasküler cerrahide ve jinekolojik cerrahide önlenebilmektedir ve VTE prolaksi önlemlerinin oranı ile hastalardan alınan sonuçlar arasındaki ilişkiyi tanımlayan guideline (rehber) tanımlamaları yapılmıştır. KBB alanında henüz bu anlamda spesifik guideline tanımlanmamıştır.

KBB hastalarındaki TE ile ilgili sadece 2 çalışma yapılmıştır. Bunlardan biri Iova üniversitesinden Moreano ve ark. 1998 yılında KBB hastalarında DVT oranını %0,3 olarak bildirmişlerdir (Otoylarngol Head Neck Surg 1998;118:777-84). Diğeri Boston Lahey kliniğinden Innis ve Andresonn 2009 yılında KBB olgularında DVT oranını %0.1 olarak ropor etmişlerdir (Am J Otolaryngol 2009;30:230-3). Bu lgilerin yetersiz olduğunu düşünerek KBB olgularındaki DVT ve PE oranlarını araştırmak istedik.

METOD

2008-2011 yılları arasında geriye dönük 3 yıl boyunca KBB kliniğinde karşılaşılan DVT ve PE olguları üzerinde çalışılmıştır. 2008 yılından beri DVT ve PE olguları kodlanarak bilgisayar üzerinde saklanmaktadır. Asemptomatik olguların araştırılmasına yönelik bir tarama programımız yoktur. Sadece klinik olarak şüphelenilen olgular veya alt ekstremitede ödem, dispne, takipne, oksijen desaturasyonu yada takipnesi gibi semptomları olan olgular dopler USG ve CT ile araxtırılmıştır. Cerrahiden sonraki ilk 30 gün içinde tanı konulan olgular çalışmaya alınmıştır. Olgular operasyon tiplerine (cerrahi servislerine) göre ve yatan/ayaktan hastalar olarak gruplanmış ve her biri için insidanslar hesaplanmıştır. Bilgisayar kayıtlarından Baş-boyun cerrahisi uygulananlar, olgu başına uygulanan işlem sayıları ve postoperatif kanama nedeniyle tekrar ameliyathaneye alınan olgular tespit edildi.

 

2011 yılının başından itibaren literatür bilgileri ışığında kliniğimiz için VTE proflaksi protokolü hazırlandı (Tablo 1, 2, 3). Tüm yatan hastalar bu protokole göre VTE açısından düşük-orta-yüksek riskli olarak kodlandı.

 

TABLO 1: VTE Risk Seviyesine Göre Prolaksi Şeması
Risk Skoru	Risk Seviyesi	Prolaksi Yöntemi
0 veya 1	Low	Özel bir inceleme yapılmaz, Hasta eğitimi ve erken mobilizasyon önerilir
2 veya 3	Orta	Farmakolojik proflaksi
4 veya üzeri	Yüksek	Mekanik ve farmakolojik proflaksi

 

TABLO 2: VTE Proflaksisi için Kontredikasyonlar
Kesin Kontrendikasyonlar	Kısmi Kontredikasyonlar
Kalıtsal ve kazanılar kanama hastalıkları	Geçen ay görülen GIS veya GÜS kanama
Geçen ay görülen aktif spinal kord kanaması	Hipertansiyon krizi Sistolik 200+, diastolik 100 mmHg
Vucudun herhangi bir yerinden kanama ve Hb düşüklüğü	Son 12 saat içinde LP yapılmış olması, Epidural alana son 4 saat içinde enjeksiyon yapılması, intrakranial travma, son 2 hf içinde kraniatomi hikayesi
	Son 2 hf içinde İntraoküler cerrahi/travma
	Koagulopati (PT >15s, PTT>40m. INR>2)
	Terminal dönem KC hastalığı (total bilr.>2.4)
	Trombositopeni (plt<50bin)
	Dissekan anevrizma, perikardial efüzyon)
	İntrakranial neoplazmlar

 

TABLO 3: RİSK FAKTÖRLERİNİN SKORLANMASI
BİR PUAN ALAN DURUMLAR
40-60 Yaş	Bacakta alçı veya atel	Şişmiş bacak
İmmobilizasyon	Varisler bulunması	60 dk.dan kısa artroskopi
2 h’den uzun laparoskopi	BMI >30	Gebelik / yeni doğum (<1a)
İnf.barsak hastalığı hikayesi	Majör cerrahi geçirme <1a	Rekürren spontan abartus
Akut MI (<1 a)	Östrojen veya selektif östrojen modülatörü kullanımı
İKİ PUAN ALAN DURUMLAR
61-74 yaş	Majör cerrahi >60 dk	Sepsis veya ciddi enfeksiyon
Böbrek nedenli proteinüri	Kronik veya akut AC hast.	Aktif romatolojik hastalık
Aktif inflamatuar barsak hst.	Akut / kronik sistolik / diastolik kalp yetmezliği

 

Klinisyenler hastalardan elde edilen veriler ışığında hastaların VTE riskleri açısından otomatik olarak uyarılmaya başlandı. Kontrendikasyonlar olmadığı sürece cerrahi sonrası hastanede kaldığı süre boyunca proflaksi teknikleri uygulandı. Böylece 2011 yılının ilk 6 ayı için kliniklere ait hastalar için elde edilen veriler karşılaştırılmaya başlandı. Kendi rehberlerimizle (Tablo 1,2,3) literatürdeki önerilen rehberleri karşılaştırdık. örneğin bizim kliniğimizde pediatrik yaş gurubu riskli olarak değerlendirilmiyordu.

 

SONUÇLAR

2008-2011 arası 59884 cerrahi işlem uygulandı (kliniklere göre dağılım şekil 1’de). Toplam 277 (%0.47) DVT ve 130 (%0.21) PE olgusu saptandı. Olguların hemen hepsi (274/277) yatan hastalarda gelişti.

Bu çalışmada operasyon uygulanan 5616 hasta vardı. Ortalama her bir hasta için 3 cerrahi işlem bulunuyordu. Bu olgulardan 3’ünde DVT, 2’sinde PE oluştu. KBB olguları için oranlar %0.05 ve %0.035 olarak bulundu. Diğer kliniklere ait oranlar şekil 2’de gösterilmiştir. KBB oranları diğer klinikler arasında oldukça düşüktür (pediatrik cerrahi ve plastik cerrahi gibi). KBB olgularının 1576’sı pediatrik yaştaki olgulardı ve hiç birinde VTE görülmedi. Pediatrik olgular çıkarıldığında VTE oranları %0.07 ve %0.04 olmaktadır.

Olguların 4809’u (%86) ayaktan (outpatient) olarak opere edildi. Hiç birinde VTE olayı görülmedi. 807 yatarak opere edilen olgunun 268’ine majör kanser cerrahisi uygulandı ve VTE insidansı %1.1 olarak bulundu.

KBB olgularından DVT gelişen 3’ünün 2’sine farmakolojik proflaksi verildi ve birinde kanama nedeniyle kesildi. 3’üne de yattığı sürece aralıklı kompresyon cihazlarıyla tedavi verildi.

Tüm KBB olgularının 80’inde kanama nedeniyle yeniden ameliyathaneye alınmaları gerekti. Bu olguların 56’sı tonsillektomi sonrası kanamaydı. Tonsillektomi olgularına VTE proflaksisi verilmedi. Geri kalan 24 olgu tiroidektomi, paratiroidektomi ve boyun diseksiyonu vakalarıydı. Bu 24 olgunun 11’ine farmakolojik (%46) proflaksi verilirken, 13’ü bu tür bir tedavi almıyordu.

2011 yılının ilk 6 ayında yatarak tedavi edilen 84 olgu vardı. Bunların 43’ü (%51) VTE için orta-yüksek riskli bulundu.

Tüm olguların VTE risk faktörleri uluslararası ve kendi kliniğimiz rehberlerince hesaplandığında, 11 klinikten 7’sinde (KBB dahil) kendi rehberlerimizin daha kliniğe uygun olduğu görüldü.

 

SONUÇ

 

KBB olgularındaki VTE olaylar riski %0.042 olarak bulunmuş ve daha önce literatürde ilan edildiği gibi %0.1-0.3 değildir. Cerrahi disiplinler arasındaki VTE risk oranları, hastaya, hastalığa ve uzmanlık alanına ait özel durumlara bağlı farklılık göstermektedir. KBB açısından yatarak tedavi edilen ve kanser cerrahisi gibi ağır durumlarda VTE açısından daha yüksek risk altındadır. Ayaktan hastaların riski yok denebilir.

KAYNAK

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:21-7.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

Vokal proses granulomu tedavisinde çinko sülfat

Vokal proses granulomu posterior glottisi etkileyen değişik patolojik durumların bir sonucu olarak oluşur. Nedenler arasında laringofaringeal reflü, entübasyon ve fonotravma sayılabilir. Fonotravmanın ses suistimali, kronik öksürük yada glottik yetmezliğin kompensasyonuna ikincil olabileceği düşünülmektedir. Şimdiye kadar kullanılan tedavi seçenekleri arasında ses terapisi, reflü tedavisi, botulinum toksini enjeksiyonu, antibiyotik tedavisi ve düşük doz radyotrapi sayılabilir.

“Örs – çekiç” etkisi mekaniğine göre, aritenoid kıkırdağın vokal prosesi hareketin en kuvvetli olduğu alandır ve buradaki epitel daha kolay zedelenir. Granulom aslen reaktif ve tamir edici, travma sonrası bir iyileşme sürecidir. İntakt ya da ülsere yassı epitelin altında granülasyon dokusu ve fibrozis bulunur. Dört aşamalıdır: Kanama, inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme. Kontakt ülserleri granülom gelişim basamaklarının erken dönemini ifade edebilir. Granulomların premalign potansiyeli yoktur.

Granulom tekrarlama riski yüksek olarak bir rahatsızlıktır. Cerrahi olarak çıkarılmasının ardından bu oran %92’ye çıkacak derecede yüksek olabilir.

Uzun dönemli laringoskopik takip ile herhangi bir tedavi uygulanmadan vokal proses granülomları gerileme ya da tamamen iyileşme gösterebilir. Bir çalışma bu şekilde iyileşme için ortalama süreyi 31 hafta olarak bildirmektedir.

Çinko insan vücudunda ortalama 2,3 g bulunan bir eser elementtir. Epitel dokunun tamiri, fibroblast proliferasyonu ve kolajen sentezinde rol oynar. Yarı ömrü yaklaşık 14 saattir.  

Sun ve arkadaşları 16 adet, ortalama yaşı 46 olan ve tamamı daha önce en az bir kez cerrahi ile tedavi edilmiş ve tekrarlamış granulom olgusuna oral çinko sülfat tedavisi uygulamıştır. Hastalara günde 3 kez 200 mg çinko sülfat verilmiştir. Granulom tamamen iyileştiğinde tedavi kesilmiştir. Granulomların tüm olgularda 4-12 hafta içerisinde tamamen iyileştiği görülmüştür. Tüm olgular bir yıldan daha uzun süre takip edilmiş ve tekrarlama görülmemiştir. Hastalara tedavi sürecinde başka herhangi bir tedavi yaklaşımı uygulanmamıştır.

Yılmaz, yukarıda özeti sunulan Su ve arkadaşlarının çalışması hakkında editöre bir mektup yazmış, çinko oksit kremin trakeo(s)tomi çevresindeki cilt inflamasyonunu ve açık yaralardaki aşırı granülasyon dokusu reaksiyonunu azaltmada antiinflamatuar etkinliği nedeniyle kullanıldığnı vurgulamıştır. Erişkin bir bireyin günlük çinko gereksiniminin 11 mg olduğunu, içerisinde 242 mg çinko bulunduracak günlük 600 mg.lık çinko sülfat tedavisinin günlük ihtiyacın 22 katını temsil ettiğine dikkat çekmiştir. Bu nedenle hastaların çinko eksikliği açısından değerlendirilip değerlendirilmediğini sormuş, hastaların çinko eksikliği yoksa bir yıldan daha uzun süren takip ile nasıl olup da mükemmel bir iyileşme gösterdiklerini merak ettiğini vurgulamıştır.

İlgili makaleler:

Sun G, et al. Zinc sulfate therapy of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269:2087-90.

Yılmaz T. Zinc sulfate treatment of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol online: 30 September 2012.

Fonksiyonel disfonide ses terapisinin etkinliği: Neredeyiz?

Fonksiyonel disfoni, ya da diğer adları ile “organik olmayan”, “hiperfonksiyonel” ya da “kas gerilim disfonisi”, yapısal veya nörolojik bir laringeal patoloji olmaksızın görülen ses bozukluğu olarak tanımlanabilir.  Kulak Burun Boğaz kliniklerine başvuran ses bozukluklarının en sık nedenidir. Nedenleri başta yanlış kullanım tekniği, sesin aşırı kullanımı ve uygunsuz larinks kas gerilimi olmak üzere çok faktörlüdür.

Fonksiyonel disfonide tercih edilen tedavi yöntemi ses terapisidir. Ses terapisinin iki ana amacı; hastanın sesinin normal ya da anatomik ve fizyolojik kapasitesinin elverdiği en iyi duruma getirilmesi ve hastanın mesleki, sosyal ve duygusal ses gereksinimlerinin karşılanmasıdır.  Ses terapisi genel olarak doğrudan ve dolaylı terapi yaklaşımlarının bir kombinasyonundan oluşur. Doğrudan tedaviler ses sisteminin değişik yönlerini özgün ve hedefe yönelik şekilde kontrol ve koordine etmek amacıyla yapılan egzersizleri içerir. Dolaylı yöntemler ise ses bozukluğunun oluşumuna ya da devam etmesine yol açan nedenlere yönelik hasta eğitimi, ses eğitimi, stresle baş etme ve genel relaksasyon yöntemlerini içerir.

2007 yılında yayınlanan Cochrane derlemesine göreses terapisinin faydalı olduğu yönünde orta düzeyde kanıt bulunduğu bildirilmiştir.  Bu derleme kriterlerine uygun yalnızca 6 adet gelişigüzel dağılımlı hasta raporlu sonuç ölçütleri kullanan toplam 163 hasta ve 141 kontrol içeren çalışma bulunmuştur. 3 çalışma doğrudan ve dolaylı yöntemlerin kombinasyonunu desteklerken, bazı hastalarda dolaylı yöntemlerin tek başına faydalı olduğu yönünde bulgular vardır. Cochrane derlemesinde (1) Metodolojik kalitesi yüksek (2) Ses sonuçlarının ölçümünde güvenilir, geçerli ve duyarlı, birden fazla ölçütü içeren (3) Terapi tekniğinin içeriğinin detaylı olarak açıklandığı ve değişik terapilerin rölatif faydalarını karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir. Rapor ettiğimiz bu derlemede 2007 derlemesinden sonra yer alan çalışmalar ele alınmıştır.

Metodolojik kalitenin yüksekliği

İlaç ve bazı tıbbi girişim çalışmalarındakinin aksine ses terapisi çalışmalarında katılımcılar çalışmaya kör olamaz ve plasebo tedavisi alamaz. Benzer şekilde, davranışsal girişim, adından anlaşıldığı üzere, gerek klinisyen gerekse hekim için bireye özgüdür.

2009 yılında bir adet tek-kör, randomize, kontrollü modifiye vokal fonksiyon egzersizleri çalışması yapılmıştır. 40 Vietnamlı kas gerilim disfonisi bulunan kadın öğretmende tam ses egzersizi protokolü ile minimal tedavi kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Adapte edilmiş vokal fonksiyon egzersizleri ile doğrudan girişimin istatiksel olarak anlamlı derecede üstün olduğu görülmüş. 4 hafta sonunda ise minimal tedavi grubunda da olumlu değişiklik bulunduğu görülmüş ve daha çok sayıda hasta içeren ve daha uzun süreli takiplere ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir.

Dejonckere, 34 olguluk, koordinasyon terapisi (fonksiyonel, kişisel ve duygusal yönleri içeren holistik bir yaklaşım) ile konvansiyonel ses terapisini karşılaştırdıkları çalışmasında her iki kolda istatiksel anlamlı iyileşme görüldüğü , ancak ayrıca konvansiyonel tedavinin diğer yöntemden anlamlı derecede farklı olduğu rapor edilmiştir.

Mora, 40 hipofonksiyonel disfonili olguda bilgisayar tabanlı yoğun ses terapisi ile 3 ay takip sonunda istatiksel anlamlı sonuçlar elde etmiştir.

İki ayrı pilot çalışma ile laringeal manuel terapinin hiperfonksiyonel ses bozuklukları tedavisinde etkin olduğu görülmüştür.

Birçok çalışma tek bir uzman klinisyen tarafından uygulanan tekniğin etkinliğini rapor etmektedir. Gelecekteki çalışmalar bu etkinliğin başka klinisyenler tarafından tekrar edilebildiğinin gösterilmesi yönünde olmalıdır. Ayrıca tedavinin standardize edilebilmesi için uygulamanın detaylı tanımlamalarının yapılması gereklidir. Cochrane derlemesinden anlaşılacağı üzere şimdiye kadar tek bir çalışmada ses terapisinin içeriği açıklanmıştır ve sadece bir adet randomize kontrollü çalışma mevcuttur.

Sonuç ölçütleri

Tedavi sonucunu tam olarak ortaya koyabilmek için sesin çok boyutlu olarak değerlendirilmesi gereklidir. Değişik sonuç ölçütleri tam olarak korelasyon göstermemektedir ve tek bir sonuç ölçütü ile değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Algısal olarak, hakem içi ve hakemler arası güvenilirlik bildirilerek, GRBAS değerlendirme ölçütü kullanılmalıdır. Hastaların bireysel raporlaması için Ses Handikap endeksi ya da Vocal Performance Questionnaire kullanılmalıdır. Pertürbasyon analizlerinin güvenilirlik ve duyarlılığı açısından yeterli kanıt bulunamamıştır.  

Hiçbir çalışmada tedaviden birkaç hafta sonrasını içeren sonuçlar bulunmamaktadır. Fonksiyonel disfoni kronik ya da rekürren olabileceğinden uzun süreli sonuçlar önemlidir.

Terapi içeriği ve izafi fayda

Terapi içeriğinin spesifik, doğrudan, dolaylı, eklektik, holistik, konvansiyonel, bireysel, grup ile, terapist ile yoğun temas içeren, uzaktan, tamamen birey tarafından tek başına uygulanan çok değişik formları mevcuttur. Standardizasyon açısından bunun tanımlanması ve tekrar edilebilir olması gerekir. Belki de en büyük farklılıklardan birisi ise hasta-klinisyen iletişiminin sayıdısır. Derlemeye dahil edilen çalışmalarda bu rakam tek seans ile 72 seans arasında değişmektedir. Tedavi sonuçları rapor edilirken tedavisinin süresi yani seans sayısı da mutlaka dikkate alınmalıdır.

Daha detaylı bilgi için: Bos-Clark M ve Carding P. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19:160-4.

Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

dr@haldunoguz.com

Çocuklarda Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Olumlu ve Olumsuz Görüşler

Olumlu Bakış Açısı [Ramadan HH.]:

Çocukluk çağında görülen kronik rinosinüzit (KRS) karmaşık bir hastalıktır.

Çoğu çocuk oral antibiyotik, topikal nazal steroid, tuzlu su spreyleri ve antireflü ilaçlarından oluşan medikal tedaviye olumlu cevap verir.

Kistik fibrozis, hareketsiz silia anomalisi ve immün yetmezlik gibi rahatsızlıkları olan çocukların tanısı için özel önem gösterilmelidir. Alerji değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.

Komplike rinosinüzit olgularında cerrahi tedavi bir gerekliliktir.

Çoğu Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı, ilk cerrahi prosedür olarak adenoidektomiyi düşünmekte, endoskopik sinüs cerrahisini (ESC) adenoidektominin başarılı olmadığı durumlara saklamaktadır. Paranazal sinüs tomografi sonuçlarına göre yapılan değerlendirmelerde adenoidektominin başarısı % 52-56 arasında rapor edilmektedir. Adenoidler bakteriler için bir rezervuar görevi görmekte, KRS hastalarında biofilm içermektedir.

Pediatrik ESC başarısı ilk uygulayanları tarafından %80’den fazla olarak rapor edilmiştir. ESC’nin hayvan çalışmalarında büyümeyi etkilediği gösterilmiştir. 2002 yılında 67 olgu ile yapılan 10 yıllık bir takip çalışmasında ise çocuklarda yüz gelişimi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.

2004 yılında 200’den fazla olgu ile yapılan bir prospektif çalışmada yalnızca ESC’nin başarısı %75, ESC+adenoidektominin başarısı %87 olarak bildirilmiştir. Astımı olan ve sigara dumanı maruziyeti bulunan çocuklarda; sinüs hastalığı ağır olan çocuklarda ve yaşça daha büyük çocuklarda da ESC başarısının adenoidektomi ile birlikte uygulandığında daha fazla arttığı belirlenmiştir. 

Adenoidektomi ve ESC arasından bir başka aşama aramakta olan çalışmalar, adenoidektomi sırasında sinüs yıkaması yapılarak kültür alınmasını ve uygun sistemik antibiyotik kullanılmasını, bu şekilde uygulanacak tedavi ile başarı oranının %88 olduğunu rapor etmektedir.

ESC çocuklarda 2 dekattır uygulanmaktadır. Başarı oranları %75-88 oranında rapor edilmektedir. Majör komplikasyon oranı binde 6’dır. Sorulması gerek soru ne zaman ve hangi çocuk için gerekli olduğunun belirlenmesidir. 

Olumsuz Bakış Açısı [Brietzke SE.]:

Kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildiğinde, KRS hastalarında basamaklandırılmış medikal tedavi çok etkindir. Bunun ötesinde adenoidektomi basit, güvenli ve etkin bir prosedürdür. Her gün artan bakteriyolojik ve moleküler bulgular adenoidlerin virülan bakteriler açısından rezervuar olduğunu işaret etmektedir. Adenoidektomi ile karşılaştırıldığında pediatrik ESC bariz şekilde daha karmaşık bir işlemdir. Risk profili, uzun dönem sonuçları açısında plasebo kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Sinüzit toplumdaki bireylerin yaklaşık %16’sını etkilemektedir. Medikal tedavi etkinliği mükemmeldir. Rekürren akut sinüzir ve KRS tedavisinde basamak tedavisi çok başarılı olmaktadır. Oral antibiyotik tedavisi çok faydalı olmaktadır. Tedavi başarısız olursa prevalan bakterilere ya da kültüre göre seçilen ortalama 5 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi ile %100 kısa dönem ve %89 uzun dönem (>12 ay) tedavi başarısı sağlanmaktadır. 2 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi öneren bir başka çalışmaya göre ise kısa dönem başarı oranı %89’dur. Bu nedenlerle girişimsel işlemlerden önce intravenöz antibiyotik tedavisi mutlaka düşünülmelidir.

Adenoidektomi KRS semptomlarının iyileştirilmesinde faydalıdır. 9 ilgili makaleyi tarayan bir çalışmaya göre postoperatif 3-9 ay takipte semptomlarda görülen subjektif düzelme %70 düzeyindedir. Dolayısı ile sadece adenoidektomi birçok hastada pozitif etki etmektedir. Sonuçlar kısa dönemli olarak rapor edildiği ve plasebo kontrolü olmadığı için %100 değerli olmasa da çok değerlidir. Adenoidektomi medikal tedaviden fayda görmeyen olgular için ikinci seçenek olmalıdır.

Adenoid yüzeyinde kolonize olan bakteriler tipik olarak sinüzite yol açan bakteriler ile aynıdır. DNA moleküler tiplemesi ile adenoid spesimeni ve lateral nazal duvardaki bakteriler %89 örtüşmektedir.

KRS hastalarının adenoidlerinin üzerinde %94 oranında biofilm tespit edilmektedir. Bu oran uyku apnesi nedeniyle adenoidektomi yapılan ogularda %2’dir.

Pediatrik ESC 10-15 yıldır uygulanmakla birlikte sonuçları net olarak tanımlanmamıştır. Genel olrak pediatrik ESC güvenli bir işlemdir. İyi tanımlanmış, nadir ancak ciddi kompliksyonları mevcuttur. Bunlar arasında serebrospinal sıvı fistülü ve kalıcı görme kaybı sayılabilir. Hayvan çalışmaları yüz gelişimi üzerine olumsuz etkiler bildirmiştir. Fotoğraflar ve tomografi takibi ile yapılan bir insan çalışmasında ise bu gösterilmemiştir.

ESC ve adenoidektomiyi karşılaştıran tek bir çalışma mevcuttur. O da prospektif olmakla birlikte randomize değildir. Hasta seçimkriterleri açık değildir. Bu iki cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar ihtiyaç vardır.

ESC kısa dönem subjektif başarı oranı adenoidektomiye benzer olarak %60-70 olarak rapor edilmiştir. Başarısızlık nedenleri olarak alerjik rinit, pasif sigara maruziyeti, ağır polipozis, ağır BT skorları ve erkek cinsiyet gösterilmiştir. 

Güncel literatür medikal tedavi ve adenoidektomi faydasız olmadan pediatrik ESC’nin önemli bir tedavi rolü olduğunu desteklememektedir.

 Kaynaklar:

·         Ramadan HH. Endoscopic Sinus surgery in Children: Pro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:698-9.

·         Brietzke SE. Endoscopic Sinus surgery in Children: Con. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:699-701.

Doç.Dr. Haldun OĞUZ
dr@haldunoguz.com

KULAK BURUN BOĞAZ VE BAŞ BOYUN CERRAHİSİNDE VENÖZ TROMBOEMBOLİ İNSİDANSI

GİRİŞ

Venöz tromboembolik hastalıklardan Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Embolim (PE) cerrahi sonrası sık görülen atitelerdendir ve morbidite, mortalite artışına, hastane masraflarının artmasına neden olur. Proflaksi yapılmadığında genel cerrahi hastalarında %10-40, ortopedi hastalında %60 oranlarına ulaşmaktadır. Hastanede yatan 7 milyon hastanın analizinde Venöz Trombo Emboli (VTE) en sık 2.komplikasyon, hastanede kalış süresini uzatan en önemli 2.neden, mortalite nedeni olan en sık 3.neden olarak görülmüştür. PE, tromboprroflaksi ile önlenebilen en sık mortalite nedenidir. Yatarak tedavisi devam eden hastalarda VTE için yeterli proflaksi verilmesi pek çok sağlık kuruluşunda hasta bakım kalitesini artırmaya yönelik majör amaç olarak kabul edilmektedir.

VTE proflaksisi için;

i. Erken mobilizasyon (ayağa kaldırma, yürütme),

ii. Varis çorapları (compression stocking),

iii. Ardışık kompresyon uygulayan araçlar,

iv. Farmakolojik ajanlar (heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin, warfarin) kullanılabilir.

VTE proflaksisi ile en önemli mortalite nedenlerinden biri olan PE ile karşışılması özellikle ortopedik cerrahilerde, genel cerrahide, vasküler cerrahide ve jinekolojik cerrahide önlenebilmektedir ve VTE prolaksi önlemlerinin oranı ile hastalardan alınan sonuçlar arasındaki ilişkiyi tanımlayan guideline (rehber) tanımlamaları yapılmıştır. KBB alanında henüz bu anlamda spesifik guideline tanımlanmamıştır.

KBB hastalarındaki TE ile ilgili sadece 2 çalışma yapılmıştır. Bunlardan biri Iova üniversitesinden Moreano ve ark. 1998 yılında KBB hastalarında DVT oranını %0,3 olarak bildirmişlerdir (Otoylarngol Head Neck Surg 1998;118:777-84). Diğeri Boston Lahey kliniğinden Innis ve Andresonn 2009 yılında KBB olgularında DVT oranını %0.1 olarak ropor etmişlerdir (Am J Otolaryngol 2009;30:230-3). Bu lgilerin yetersiz olduğunu düşünerek KBB olgularındaki DVT ve PE oranlarını araştırmak istedik.

METOD

Bu çalışma 2008-11 yılları arasında KBB ve Baş Boyun Cerrahisi (BBC) uygulanan hastaların kompütür sistemine yapılan tanısal kodlamalarına (DVT ve PE) dayanılarak retrospektif olarak taranmasıyla yapılmıştır. Hastaların tanıları alt ekstremitede ağrı veya ödem, dispne, takipne, oksijen saturasyonunda düşme veya taşikardi gibi durumlarda Dopler USG, CT gibi radyolojik incelemelerin yapılmasıyla konulmuştur. Cerrahiyi takip eden 30 gün içinde DVT ve PE tanısı konulan olgular dikkate alınmıştır. Olgular yatan ve outpatient olarak ikiye ayrılmıştır. Hastaların tanıları, yeniden ameliyathaneye alınmayı gerektirecek postoperatif kanama durumları not edildi. 

Çalışmanın yapıldığı enstitüde 2011 yılının başında VTE proflaksisi için aşağıdaki tablolarda belirtilen guideline uygulamaya konulmuştur.

TABLO 1: PROFLAKSİ UYGULANMASI İÇİN VTE RİSK SEVİYESİ

Risk Skoru   Risk Seviyesi   Önerilen Proflaksi

0 veya 1        Düşük               Ö

Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

MİRİNGOSTAPEDİOPEKSİ: BU DOĞAL BİR TİP III TİMPANOPLASTİ MİDİR?

GİRİŞ

Timpanik membran (TM) retraksiyonları kulak zarının mediale olan yer değiştirmesine, zarın kemiçikliklerle olan ilişkisine, kemikçiklerdeki erezyona ve promontoryuma olan adezyonuna göre sınıflanmaktadır. Kronik otitleri

Timpanik membran perforasyonuyla giden kronik otitlerde otoskopik bulgular ve iletim tipi işitme kayıpları arasında korelasyon bulunurken, TM retraksiyonlarındaki işitme kayıpları minimal olabilmektedir. İnkusun ciddi erezyonlarında dahi işitme kaybı açısından asemptomatik olan olgular nadir değildir. Mill ve ark. (J Laryngol Otol 1991) 77 retraksiyon olgusunun %48'nin septomatik olduğunu ve en sık semtomların otalji ve otore olduğunu rapor etmişlerdir.

Costa ve ark.(2000) TM posterosuperior kadran retraksiyonlarında nadiren inkus uzun kolunun defektli olmasıyla zarın doğrudan stapese arada kolesteatom vb bir element olmadan yapışmasıyla DOĞAL MİRİNGOSTAPEDİOPEKSİ görülebilmektedir. Bu durum Tip III Timpanoplastiyle yapılan fizyolojiye çok benzerlik göstermektedir.

 

MATERYAL METOD

Ağustos 200-Şubat 2011 döneminde miringostapediopeksi derecesinde MT retraksiyonu olan olgular çılışmaya alındı. Daha önce kulak cerrahisi geçirenler (tüp takılanlar hariç), MT üzerinde debris birikenler, perfore zarlar ve akıntılı kulaklar çalışma dışında kaldı. 

Hastaların 250-8000 Hz arası hava yolları, 500-4000 Hz arası kemik yolları, 500-4000 Hz arası ABG değerleri, 500-2000 Hz arası PTA ve ortalama ABG değerleri hesaplandı. ABG değeri 25 dB ve üzerinde olanlar ciddi ITIK olarak, kemik yolu 25 dB'in üzerinde olan değerler SNIK olarak tanımlandı.

Olgular 0-18 yaş arası pediatrik (20 olgu), 19 ve üzeri erişkin (27 olgu) olarak gruplandı.

 

SONUÇLAR

Toplam 1169 olgunun 46'sında (1 olguda bilateral) 47 kulakta miringostapediopeksi halinde MT retraksiyonu vardı. Çocuk ve erişkinlerin cinsiyet dağılımları benzerdi (%53-%57). Frekanslara göre (500-4000 Hz) ortalama ABG değerleri 14-21 dB arasında değişiyordu. Tüm olguların %53'ünde ortalama ABG değeri 25 dB ve altındaydı. 2000-3000 Hz için 25 dB ve altında ABG değeri %87 ve %91 idi. 

Erişkinlerin %30'unda SNIK vardı, çocuklarda yoktu. Kemik yolu eşikleri 25 dB ve altında olması %65-81 arasında ve en iyi eşikler 1000 ve 2000 Hz olarak %81 bulundu. 

Gruplar arası ABG karşılaştırması istatistiksel olarak anlamlı değildi.

 

TARTIŞMA

Timpanoplasti operasyonunun amacı kuru ve emniyetli bir orta kulak elde etmek ve iletim fizyolojisini kurmaktır. TM retraksiyonları ile işitme kaybının derecesi arasında korelasyonun olduğuna dair çalışmalar vardır. Sade ve Berco'nun çalışmasında (1976) ortalama işitme kaybı 27,3 dB bulunmuş. Bu çalışmada ise miringostapediopeksi durumundaki TM retraksiyonlarında ortalama işitme seviyesi sadece 18,5 dB bulunmuştur.

TM retraksiyonunun erken dönemlerinde flaksid hale gelen zar inkusa, stapese veya her ikisine birden yapışır ve bu durum doğalbir kolumella haline dönüşür. Tip III ossiküloplastide yapılan iletim fizyolojisine benzer bir durumdur. Bu tip olgularda timpanoplastinin işitme kazancı hedefine gerek yoktur. 

Amerirak akademisinin raporlarına göre timpanoplasti için otolog greftler, teflon, hidroksiapatit, titanyum vb materyallerle yapılan ossiküloplastilerde 20 dB'in altında ABG elde edilmesi TORP tekniğinde %47-87, PORP tekniğinde %50-84 bulunmuştur. Stapesin bulunması işitme başarısında etkili olduğu görülmüştür. 

ITIK durumu yaşlar arasında farklı bulunmazken, SNIK sadece erişkin grupta bulunmuştur. Daha uzun süre patolojiye maruz kalmak, tekrarlı OM atakları, bakteriyel toksinlerle karşılaşma şansının daha çok olması bunun nedeni olarak görülmektedir. 

Bu durumda perforasyonu olmayan, kolesteatomu bulunmayan, 25 dB'in üzerinde ITIK oluşturmayan olguların yakından takibi ve işitme problemleri için işitme cihazının ilk etapta önerilmesi anlamlı olabilir.

 

KAYNAK

Schmidt VB, Costa SS, Rosito LPS, Canali I, Seaimen FA. Otology & Neurotology 2012;34:79-82.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

SİSTEMİK STEROİDLERE DİRENÇLİ ANİ İŞİTME KAYBI OLGULARINDA TOPİKAL IGF1 TEDAVİSİNİN ODYOMETRİK SONUÇLARI

GİRİŞ

Akut sensöryal işitme kayıplarının en önemli bölümünü SSHL (ani sensörinöral işitme kayıpları oluşturur. Genellikle ilk 2 hafta içinde olguların %30-60'ında işitmelerinde artama oluşur. En yaygın tedavi sistemik kortikosteroid kullanılmasıdır ve olguların %20'sinden cevap alınamaz. Murillo-Cuesta ve ark. tarafından 2011 yılında insülin-like growth faktör 1'in (IGF-1) kohleanının desteklenmesindte önemli etkileri olduğu gösterilmiştir. GF gibi ilaçların sürekli verilmesinin daha etkili olduğu bilinir ve bu ajananın kohleaya sürekli verilebilmesinin bazı zorlukları vardır. Yazarlar bu amaçla jelatin hidrojele emdirilmiş halde ilacı topikal olarak kullanmışlardır.

Yazarın 2010 yılında yaptığı ön çalışmada IGF1 uygulamasından sonraki 12. ve 24.hf odyogramlarında 250-4000 Hz bandında ortalama 10 dB üzerinde kazanç elde etmişlerdir. 3.ayda olguların %48'inde, 6.ayda %56'sında kazanç görülmüştür. 

MATERYAL METOD

AİK tanısıyla steroid tedavisi sonrası ortalama 10 dB'in altında işitme kazancı olan ve ilk 29 g içinde IGF1 tedavisi alan 25 hastanın (13 kadın, 23-72 yaş, median 49) kayıtları retrospektif olarak incelenmiş. AOM, KOM, SOM, tubal disfonksiyon, KC disfonksiyonaları, pitüter ve adrenal disfonksiyonları, hayatı tehdit eden sistemik hastalıklar, ciddi ilaç allerjileri, son 1 yıldaki alkol ve madde bağımlıları, gebeler ve süt veren anneler çalışma dışı bırakılmış. 

Hastalara jelatin hidrosel içinde IGF1 (median 23.gün, 15-32g??) topikal olarak uygulanmış. 3 mg jelatin hidrosel (domuz derisinden) içinde 10mg/ml (Mecasermin SF içinde) konsantrasyondaki IGF1 solüsyonundan 30ul alınarak uygulamadan 60 dk önce karıştırılmış ve LAA timpanotomi yapılarak yuvarlak pencereye yerleştirilmiştir. Hastalar işlemden sonra 4 gün yatırımış ve 24 hafta sonra genel kontrola çağrılmıştır.

Hastaların odyogramları yattıkları gün, 1, 2, 4, 12 ve 24.haftalarda ölçülmüş, 250-4000 Hz hava yolu eşikleri saptanmıştır. Her bir frekanstaki ve ortalamadaki değerler karşılaştırılmıştır. Hiperbarik oksijen tedavisinin inclendiği 199 olguluk çalışmanın sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır (Miura M, 2008). 

SONUÇLAR

Tedavi öncesi ortalama PTA 81,2 dB iken 24.haftada 69,3 dB olmuştur. Benzer iyileşme her bir frekans için istatistiksel olarak anlamlı derecede artmıştır. Ortalama kazanç değeri 11,9 dB bulunmuş. Bu durum her bir frekans için de doğru olmakla birlikte en az kazançlar 2 ve 4 kHz için bulunmuş. 

Takip süresince 4.haftada 11 hasta 10 dB, 4 hasta 20 dB; 12.haftada sırasıyla 12 ve 7 hasta, 24.haftada 14 ve 8 hastanın işitmesi daha iyiye ulaşmıştır. Bu durum IGF1 ile tedavinin zamanla sonuçlarının daha iyi olduğunu göstermekttedir. Tedavinin 4. haftasında kazanç sağlayacak hastaların önemli bir bülümüne ulaşılmış, ancak tedavi etkinliğindeki artma 6.aya kadar devam etmiştir. 

IGF1 tedavisi ile alınan ortalama sonuçlar (11,9 dB'e 8 dB kazanç) ve her bir frekanstaki kazançlar, hiperbarik oksijen tedavsine göre daha yüksek bulunmuştur, ancak 1 kHz'deki fark hariç (14 dB'e 9 dB)  istatistiksel olarak anlamlı değildir.

TARTIŞMA

Frekanslara göre bakıldığında en büyük kazanç 500 Hz'de 16 dB olarak görülmüştür. Pes tonlardaki kazancın genelde daha iyi olması, kohleanın yüksek frekans bölgelerinde irreversible bir dejenerasyon nedeniyle olabilir. Spontan düzelmenin ilk 2 haftada tamamlandığı öne sürülür (Mattox DE, 1977 ve Byl FM, 1984). 

IGF1 hayvan çalışmalarında işitme fizyolojisine faydaları gösterilmiş, gürültü ve iskemiye bağılı kohlear hasarları önlediği rapor edillmiştir. (Iwai K 2006, Lee KY 2007, Fujiwara T 2008). 

Bu etkinin;

1. Ölmek üzere olan hücrelerin IGF1 reseptörlerinin uyarılmasıyla kurtarılması (Aburto MR 2012),

2. Kohlea hücrelerine glukoz transportunun regülasyonu. IGF1 aynı zamanda insülin gibi davranarak bu etkiyi oluşturmaktadır (Olmos PR 2011).

Sistemik steroidlere dirençli olgularda intratimpanik steroid tedavisi, hatta ilk seçenek olarak dahi seçimesi önerilmektedir. İntratimpanik steroid tedavisinde ortalama 4.haftada 20-25 dB kazanç sağlanmakta ve daha uzun takiplerde bu değer stabil kalmaktadır.

KAYNAK

Nakagawa T, et.al. Otol Neurotol 2012;33:941-6.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

TİNNİTUS TEDAVİSİNDE AKAPUNKTUR

TİNNİTUS

İnternal veya eksternal bir ses kaynağı olmadığı halde kişinin çınlama, uğultu veya bunları karışımı halinde bir ses işitmesi tinnitus olarak subjektf tinnitus olarak adlandırılır. Toplumun %10-15'inde görülür ve bunların yaklaşık %1-3'ü ciddi derecede rahatsız olgulardır (Heller AJ Otolaryngol Clin North Am 2003). Rahatsızlığın ciddi boyutta olduğu hastalarda konsantrasyon bozukluğu, seslere karşı hipersensitivite, anksiyete, depresyon, irritabilite, ajitasyon ve uykusuzluğa neden olur. Tedavisi için çeşitli ilaçlar (antidepresanlar, benzodiazepinler), kognitif terapiler, elektronik cihazlar denenmiş, tatminkar sonuçlar alınamamıştır. Patofizyolojisi tam anlaşılamadığı için kanıta dayalı tedavi protokolleri geliştirilememiştir (Lockwood AH N Eng J Med 2002).

AKAPUNKTUR

Akapunktur tekniği ile nöral stimulus yapıldığı, endojen opioid mekanizmaların ve nöropettidlerin devreye girerek beynin belirli bölgelerinin uyarıldığı nörolojik çalışmalarla gösterilmiştir (Okada DM, Braz J Otorhinolaryngol 2006). Akapunktur uygulamasıyla tinnitusun gerek şiddetinin, gerek rahatsızlık etkisinin hızlı bir şekilde önemli oranda düzeldiği, hayat kalitesinin arttığı, stresin azaldığı ve uykuların düzeldiği rapor edilmiştir (Axelsson A, Audiology 1994). Ancak karşılaştırmalı randomize 6 çalışmanın analizinde akapunkturun faydalı olduğuna dair kanıtlar gösterilememiştir (Parr J Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000). Ancak genlenekse Çin tıpbına (TCM) göre çınlama organının komşuluğundaki ve uzağındaki akapunktur noktalarının tek veya kombine uyarılmaları ile olumlu cevaplar alınabileceği ve tedavi edici etkisinin de sürdürülebileceği öngörülmektedir.

METOD

Çalışma 2012-14 yılları arasında 112 olgu üzerinde Çin Başkent Tıp Üniversitesinde kör-randomize yapılmıştır. Yaşları 18-65 arasında, en az 3 aydır tek veya çift taraflı tinnitus yakınması olup, herhangi bir ilaç almayan hastalar çalışmaya katılmıştır. Objektif tinnituslar, SVO, nörodejeneratif hastalıklar, otitis media, akustik tümör, beyin ameliyatı öyküsü, iç kulak malformasyonu, kafa travması, ototoksik ilaç hikayesi olan olgular, gebeler, teste doğru cevap veremeyenler, odyolojik testlere uyum göstermeyenler, korelasyon kurulamayan uyumsuz hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Hastalara 4 hafta boyunca akapunktur uygulanmıştır. İşitme seviyeleri, minimal maske seviyeleri, rahatsızlık ses seviyeleri ölçülmüştür. Hastaların tedavi öncesi, 4.hafta sonunda ve 8.hafta sonunda testleri yapılmıştır. Hastaları randomize olarak dört alt gruba ayrılmıştır:

A - Lokal ve distal noktalara akapunktur uygulananlar

B - Lokal akapunktur uygulananlar, distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

C - Distal akapunktur uygulananlar, lokal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

D - Lokal ve distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

Uygulamalar Çin Sağlık Bakanlığından sertifikası olan ve 22 yıllık tecrübesi olan bir teknisyen tarafından steril iğnelerle yapılmıştır. Olguları bulan ekip ve tedavi sonrası bulguları toplayan ekip farklı tutulmuş, olguların gruplara dağıtımı bilgisayar desteği ile (SAS programı) başka bir ekip tarafından yapılmıştır.

ÖLÇÜMLER

VAS: Tedavi öncesi subjektif tinnitus yüksekliği ve rahatsızlığı ölçülmüştür. Aynı ölçümler 4. ve 8. haftada tekrarlanmıştır. 

THI:   Tinnitus Handicap Inventorry (THI) uygulanmıştır. Cevaplar Sıklıkla (4 puan), bazen (2 puan),  hiç bir zaman (0 puan) olarak puanlandırılmış ve 100 tam puan çok şiddetli tinnitus olarak değerlendirilmiştir.

   - F: Fonksiyonel (11 soru)

   - E: Emosyonel (9 soru)

   - C: Çok kötü (5 soru)

Matching: Tinnitusun ton ve yüksekliğinin ölçülmesi

TCS: Tedavi kredibilite skoru. Testi uygulayan kişi tarafından elde edilen 5 cevaplı bir değerlendirme olup 1 (hiç faydası olmadı) ile 5 (çok iyi geldi) arasındaki hastanın cevabı.

Çalışmanın 'kör"lük derecesinin ölçüldüğü bir değerlendirme olup 1 (çok emin) ile 7 (hiç bilmiyorum) arasında değişen cevaplarla, hastaya uygulanan tedavinin geleneksel bir akapunktur tedavisi miydi yoksa yeni bir akapunktur tekniği miydi sorularının yorumudur.

Ayrıca hastaların karşılaştıkları rahatsızlıklar, morarmalar, bulantı, baygınlık gibi yakınmalar da not edilmiş.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Akapunktur yapılan gruptan elde edilen VAS değerlerin kontrol grubuna göre 20 puan daha azalma göstermesi anlamlı fark kabul edilmiştir. Ayrıca SPSS ile ANOVA testi uygulanmıştır. 

TARTIŞMA

Bu çalışma halen devam etmektedir ve henüz sonuçları açıklanmamıştır. Burada akapunktur uygulanan olgularla, gerçekte akapunktur noktası olmayan bölgelere yapılan uygulamalar karşılaştırılmıştır. Hastalara yapılan açıklama kontrol grubu için yalancı akapunktur yapıldığı değil, başka bir yöntemle akapunktur yapıldığı şeklinde olmuştur. Ancak uygunalan iğnelerin yönü, derinliği, süresi gibi kriterler değerlendirme dışı kaldığı için bazı eksiklikleri vardır. 

Bu çalışmadan elde edilecek sonuçlar tek merkezli olması, değişik akapunktur filozifileri, temelleri olması, akapunktur teknisyenlerinin yetiştirilme yöntemlerindeki farklılıklar gibi etkenler nedeniyle genele uygulanamayabilir.

Ayrıca tedaviyi uygulayan akapunktur teknisyeni grupların farkında olmaktadır. Akapunktur teknisyeninin de "kör" tekniğiyle tedavi uygulaması bu tedavi tekniğinde imkansızdır.

Son olarak da gruplardaki 28 kişilik hasta sayıları yeterince büyük olmaması sonucu etkileyen faktör olabilecektir.

Kaynak: Shi GX, Han LL, Liu LY, Li QQ, Liu CZ, Wang LP. Acupuncture at local and distant points for tinnitus: study protocol for a randomized controlled trial. BioMed Central 2012; doi:10.1186/1745-6215-13-224

--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com
 

SPOKE (BİSİKLET TEKERLEĞİ) İŞARETİ: EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TANISI İÇİN OTOSKOPİK BULGU

GİRİŞ

Çocukluk çağında rekürren veya persistan otitis media (OM) %40 gibi bir oranla en yaygın problemlerindendir. Efüzyonlu otitis media (EOM) akut otitin aksine ateş, otalji, otore gibi yakınmalara neden olmadan genellikle asemptomatik seyreder. OME aslında rekürren otitlerin için predispozan faktördür ve iletim tipi işitme kaybına neden olur. OME nedeniyle 6 ay-12 yaş arasındaki çocukların hayat kalitesini etkilediği gösterilmiştir (Rosenfeld Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1049). 

Otitis Media 6 testiyle hayat kalitesindeki değişim ölçülebilir: i.fiziksel etkilenim, ii.işitme kaybı, iii.konuşmanın bozulması, iv.emosyonel stres, v.aktivite kısıtlanması, vi.bakıcının ilgisi gibi parametrelerin ölçüldüğü bir ankettir. 

OME çocuklar dışında ebeveynlerin çoğunda sinirlilik veya ajitasyon gibi yan etkilere neden olur (Boruk Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:159): %29 uykusuz kalma, %56 günlük aktivitelerinde değişiklik oluşturur. EOM nedeniyle etkili konuşmada zayıflık, matematik ve sözel yetenekte geri kalmaya neden olabilmektedir. Ancak longutudinal çalışmalarda bu etkilenmelerin önemli olmadığı da savunulmaktadır. 

OME tanısı hastaların yaşlarının küçük olması, DKY'nun dar olması, serümenler ve çocuğun muayeneye direnç göstermesi nedeniyle zordur. OME tanısında miringotomi en kesin tanı yöntemidir ancak poliklinik şartlarında pratik değildir. Pnömotik otoskopi ile zar mobilitesinin incelenmesi önerilir ancak bu da çocuklarda basitçe zarın gözlenmesine göre çok daha zor bir işlemdir. Timpanometri faydalıdır ancak odyoloji klinikleri dışında bulunması zordur. Sadece otoskopi ile tanı konulabilecek bir bulgu olsa çok faydalı olabilecektir.

Orta kulakta efüzyon varlığı miringotomi ile kesinleştirilmiş olur ve bu durumda ventilasyon tüpü takılması tedavi yöntemidir. Bu çalışmada zardaki vasküler yapıların dolgunluğu ile oluşan "Spoke Sign" (SS-Bisiklet Tekerleği Bulgusu) ile OME arasındaki ilişki araştırılmıştır.

METOD

Mat gri renkli kulak zarının inferior bölümünün en az %50 alanında radial yerleşimli dolgun vasküler yapılardan dolayı bisiklet tekerleğine benzer görünümü SS olarak adlandırıldı. Ameliyata alınan çocukların otomikroskopi görünümlerinde SS bulgusu not edilir ve miringotomi sonrası sıvı olup olmaması da not edilir. Bulgular istatistiksel yöntemlerle incelenerek EOM prevelansı, SS sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prevelensa hem kulak, hem hasta bazında hesaplandı.

Miringotomi öncesi alınan video kayıtları Pediatristler (uzman ve asistanlar) ve KBB asistanlarınca seyredilerek oylanmış, cevapların uyumu Fleiss K testiyle incelenmiştir.

VT tüpü olanlar, kraniyofasiyal anamolisi olanlar (yarık damak, Down sendromu), aşırı miringosklerozu olanlar çalışma dışı bırakıldı.

SONUÇLAR

76 çocuk, 150 kulak çalışmaya katıldı. Ortalama yaş 2,13 (11 ay-10 yaş). %59 erkekti. 

OME+ kulak	79 SS+	0 SS-	Top.79
OME- kulak	5 SS+	64 SS-	Top.69
Toplam	84	64	148
OME+ çocuk	47 SS+	0 SS-	Top.47
OME- çocuk	2 SS+	27 SS-	Top.29
Toplam	49	27	76

Senyörün kararına göre 84 kulakta SS, 79 kulakta efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %94 (79/84), negatif tahmin oranı %100 (64/64) bulundu. Efüzyonu olan 79 kulağın tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyonu olmayan 69 kulağın 64'ünde SS yoktu (spesifite %93, 64/69).

Çocuk sayısına göre 49 çocukta SS, 47'sinde efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %96 (47/49), negatif tahmin oranı %100 (27/27) bulundu. Efüzyonlu 47 çocuğun tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyon olmayan 29 çocuğun 27'sinde SS yoktu (spesifite %93, 27/29).

VT takılmasından önce kaydı yapılan 27 video, SS konusunda eğitim verilen pediatri uzmanları, asistanları ve KBB asistanlarınca seyredilip, SS olup olmadığı yönünde görüşleri alındı. Ayrıca bu videoların görüntü kalitesi 1-4 arasında oylandı ve kalite açısından 3 ve üzeri not alan videolarla ilgili kararlar dikkate alınmış. Alınan cevapların uyumu için Fleiss K hesaplamaları yapılmış ve 0 ile 1 arasındaki değer slight (küçük), fair, moderate (orta) ve substantial (önemli) olarak gruplandırılmış. Pediatristlerin kararı (asistanlar 0,21, uzmanlar 0,24) fair seviyesinde, KBB asistanlarınca (0,61) substantial seviyesinde olmuştur.

TARTIŞMA

2004 yılında yayınlanan guideline göre OME tanısı için pnömotik otoskopi ve yardımcı tetkik olarak da timpanometre önerilmiştir. Pnömotik otoskopinin sensitivitesi %94, spesifitesi %80 olarak rapor edilmiştir (Takata Pediatrics 2003; 112:1379).

SS ile OME arasındaki yakın ilişki herhangi bir cihaz kullanmadan yüksek oranda tanı konulabileceğini göstermektedir. Ancak bu çalışmadaki oranlar deneyimli bir cerrahın kararına göre hesaplanmıştır. Verilen eğitim ile SS varlığı KBB asistanlarında daha yüksek oranda olacak şekilde öğretilebilir olduğu gösterilmiştir.

KAYNAK

Sridhara SK, Brietzke SE. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138(11):1059-63.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com