SPOKE (BİSİKLET TEKERLEĞİ) İŞARETİ: EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TANISI İÇİN OTOSKOPİK BULGU

GİRİŞ

Çocukluk çağında rekürren veya persistan otitis media (OM) %40 gibi bir oranla en yaygın problemlerindendir. Efüzyonlu otitis media (EOM) akut otitin aksine ateş, otalji, otore gibi yakınmalara neden olmadan genellikle asemptomatik seyreder. OME aslında rekürren otitlerin için predispozan faktördür ve iletim tipi işitme kaybına neden olur. OME nedeniyle 6 ay-12 yaş arasındaki çocukların hayat kalitesini etkilediği gösterilmiştir (Rosenfeld Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1049). 

Otitis Media 6 testiyle hayat kalitesindeki değişim ölçülebilir: i.fiziksel etkilenim, ii.işitme kaybı, iii.konuşmanın bozulması, iv.emosyonel stres, v.aktivite kısıtlanması, vi.bakıcının ilgisi gibi parametrelerin ölçüldüğü bir ankettir. 

OME çocuklar dışında ebeveynlerin çoğunda sinirlilik veya ajitasyon gibi yan etkilere neden olur (Boruk Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:159): %29 uykusuz kalma, %56 günlük aktivitelerinde değişiklik oluşturur. EOM nedeniyle etkili konuşmada zayıflık, matematik ve sözel yetenekte geri kalmaya neden olabilmektedir. Ancak longutudinal çalışmalarda bu etkilenmelerin önemli olmadığı da savunulmaktadır. 

OME tanısı hastaların yaşlarının küçük olması, DKY'nun dar olması, serümenler ve çocuğun muayeneye direnç göstermesi nedeniyle zordur. OME tanısında miringotomi en kesin tanı yöntemidir ancak poliklinik şartlarında pratik değildir. Pnömotik otoskopi ile zar mobilitesinin incelenmesi önerilir ancak bu da çocuklarda basitçe zarın gözlenmesine göre çok daha zor bir işlemdir. Timpanometri faydalıdır ancak odyoloji klinikleri dışında bulunması zordur. Sadece otoskopi ile tanı konulabilecek bir bulgu olsa çok faydalı olabilecektir.

Orta kulakta efüzyon varlığı miringotomi ile kesinleştirilmiş olur ve bu durumda ventilasyon tüpü takılması tedavi yöntemidir. Bu çalışmada zardaki vasküler yapıların dolgunluğu ile oluşan "Spoke Sign" (SS-Bisiklet Tekerleği Bulgusu) ile OME arasındaki ilişki araştırılmıştır.

METOD

Mat gri renkli kulak zarının inferior bölümünün en az %50 alanında radial yerleşimli dolgun vasküler yapılardan dolayı bisiklet tekerleğine benzer görünümü SS olarak adlandırıldı. Ameliyata alınan çocukların otomikroskopi görünümlerinde SS bulgusu not edilir ve miringotomi sonrası sıvı olup olmaması da not edilir. Bulgular istatistiksel yöntemlerle incelenerek EOM prevelansı, SS sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prevelensa hem kulak, hem hasta bazında hesaplandı.

Miringotomi öncesi alınan video kayıtları Pediatristler (uzman ve asistanlar) ve KBB asistanlarınca seyredilerek oylanmış, cevapların uyumu Fleiss K testiyle incelenmiştir.

VT tüpü olanlar, kraniyofasiyal anamolisi olanlar (yarık damak, Down sendromu), aşırı miringosklerozu olanlar çalışma dışı bırakıldı.

SONUÇLAR

76 çocuk, 150 kulak çalışmaya katıldı. Ortalama yaş 2,13 (11 ay-10 yaş). %59 erkekti. 

OME+ kulak	79 SS+	0 SS-	Top.79
OME- kulak	5 SS+	64 SS-	Top.69
Toplam	84	64	148
OME+ çocuk	47 SS+	0 SS-	Top.47
OME- çocuk	2 SS+	27 SS-	Top.29
Toplam	49	27	76

Senyörün kararına göre 84 kulakta SS, 79 kulakta efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %94 (79/84), negatif tahmin oranı %100 (64/64) bulundu. Efüzyonu olan 79 kulağın tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyonu olmayan 69 kulağın 64'ünde SS yoktu (spesifite %93, 64/69).

Çocuk sayısına göre 49 çocukta SS, 47'sinde efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %96 (47/49), negatif tahmin oranı %100 (27/27) bulundu. Efüzyonlu 47 çocuğun tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyon olmayan 29 çocuğun 27'sinde SS yoktu (spesifite %93, 27/29).

VT takılmasından önce kaydı yapılan 27 video, SS konusunda eğitim verilen pediatri uzmanları, asistanları ve KBB asistanlarınca seyredilip, SS olup olmadığı yönünde görüşleri alındı. Ayrıca bu videoların görüntü kalitesi 1-4 arasında oylandı ve kalite açısından 3 ve üzeri not alan videolarla ilgili kararlar dikkate alınmış. Alınan cevapların uyumu için Fleiss K hesaplamaları yapılmış ve 0 ile 1 arasındaki değer slight (küçük), fair, moderate (orta) ve substantial (önemli) olarak gruplandırılmış. Pediatristlerin kararı (asistanlar 0,21, uzmanlar 0,24) fair seviyesinde, KBB asistanlarınca (0,61) substantial seviyesinde olmuştur.

TARTIŞMA

2004 yılında yayınlanan guideline göre OME tanısı için pnömotik otoskopi ve yardımcı tetkik olarak da timpanometre önerilmiştir. Pnömotik otoskopinin sensitivitesi %94, spesifitesi %80 olarak rapor edilmiştir (Takata Pediatrics 2003; 112:1379).

SS ile OME arasındaki yakın ilişki herhangi bir cihaz kullanmadan yüksek oranda tanı konulabileceğini göstermektedir. Ancak bu çalışmadaki oranlar deneyimli bir cerrahın kararına göre hesaplanmıştır. Verilen eğitim ile SS varlığı KBB asistanlarında daha yüksek oranda olacak şekilde öğretilebilir olduğu gösterilmiştir.

KAYNAK

Sridhara SK, Brietzke SE. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138(11):1059-63.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

Grup A Streptokokal Farenjit Tanı ve Tedavisi Klinik Yaklaşım Kılavuzu: Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) Güncellemesi

2002 yılında IDSA tarafından yayınlanan kılavuz, 2012 yılı Eylül ayında yayınlanan kılavuz ile güncellenmiştir. Önerilerin sistematik ağırlığı “güçlü” ve “zayıf”, kanıtlarının kalitesi ise “yüksek”, “orta”, “düşük” ve “çok düşük” olarak belirtilmiştir. Grup A Streptokokal Farenjit (GASF) Tanısı için Öneriler: I. GASF Tanısı Nasıl Koyulmalıdır? Boğazdan alınan sürüntünün hızlı antijen belirleme testi (RADT) veya kültürü yapılmalıdır. Klinik belirti ve bulgular tek başına viral ya da GASF ayrımı yapmak için yeterli değildir. Çocuk ve adölesanlarda RADT negatif çıkar ise, bu durum bir kültür alınarak desteklenmelidir (güçlü, yüksek). Test yüksek oranda spesifik olduğu için, pozitif RADT sonrası kültür kontrolüne gerek yoktur (güçlü, yüksek). Erişkinlerde RADT negatif çıkar ise, bu durumun kültür ile desteklenmesi gerekli değildir (güçlü, orta) çünkü GASF erişkinlerde daha düşük oranda görülür ve ardından akut romatizmal ateş (ARF) gelişme riski de çok düşüktür. GASF tanısında, anti-streptokokal antikor titreleri, güncel değil geçmiş olayları gösterdiği için önerilmemektedir (güçlü, yüksek). II. GASF için kimler test edilmelidir? Klinik ve epidemiyolojik bulguları viral etioloji düşündüren (öksürük, rinore, ses kısıklığı, oral ülserler) akut farenjitli çocuk ve erişkinlerin test edilmesi gerekli değildir (güçlü, yüksek). 3 yaşın altında çocukların test edilmesi gerekli değildir. Bu yaş grubunda ARF nadirdir. Ayrıca bu grupta GASF nadirdir ve klasik GASF klinik prezentasyonu da nadirdir. Kendisinden büyük kardeşi olması gibi başka risk faktörleri olan çocuklara test uygulanabilir (güçlü, orta). Tedavi sonunda RADT ya da boğaz kültürü önerilmemektedir (güçlü, yüksek). GASF’i olan bireyler ile aynı evde bulunan asemptomatik bireylere tanı testi yapılması ya da empirik olarak tedavi verilmesi rutin olarak önerilmemektedir (güçlü, orta). Grup A Streptokokal Farenjit (GASF) Tedavisi için Öneriler: III. GASF tanısı almış birey için tedavi önerileri nelerdir? GASF’i olan bireyler, uygun dozda uygun bir antibiyotik ile, organizmayı farinksten eradike edecek kadar süre (genellikle 10 gün) tedavi edilmelidir. Penisilin ve amoksisilin ilk tercihler olarak önerilmektedir (güçlü, yüksek). Penisilin alerjik bireyler için öneriler birinci kuşak sefalosporin (anafilaktik sensitivite yoksa), klindamisin, klaritromisin (10 gün); veya azitromisindir (5 gün) (güçlü, orta). IV. Ek olarak NSAID, asetaminofen, aspirin veya kortikosteroid verilmeli midir? Ek tedavi faydalı olabilir. Gerektiğinde orta/ağır belirtilerin tedavisi veya yüksek ateşin kontrolü için bir NSAID ajan veya asetaminofenin analjezik/antipiretik olarak uygun antibiyotiklere ek olarak kullanımı düşünülmelidir (güçlü, yüksek). Çocuklarda aspirin kullanımından kaçınılmalıdır (güçlü, orta). Kortikosteroidin ek tedavi olarak kullanımı önerilmez (zayıf, orta). V. Sık, rekürren belirgin GASF atakları geçiren bireyin farinkste taşıyıcı olması olası mıdır? Klinisyenlerin GAS laboratuar bulgusu olan, sık rekürren farenjit geçiren olgularda gerçekten birden fazla GASF geçiriyor olabileceğini olduğu kadar; kronik GAS taşıyıcısı olan bireyin tekrarlayan viral enfeksiyonlar geçiriyor olabileceğini de düşünmesini öneriyoruz (güçlü, orta). Bireylerin GAS taşıyıcısı olup olmadıklarını öğrenmek için çaba göstermelerini ya da taşıyıcı iseler antibiyotik tedavisi almalarını rutin olarak önermiyoruz. Çünkü, taşıyıcıların GASF’i yakınlarına yaymaları çok olası değildir; ayrıca, süpüratif ya da süpüratif olmayan (ör. ARF) komplikasyon geliştirme olasılıkları da yoktur ya da çok düşüktür (güçlü, orta). Sadece GASF frekansını azaltmak için tonsillektomi yapılmasını önermiyoruz (güçlü, yüksek).

TİNNİTUS TEDAVİSİNDE AKAPUNKTUR: SONUÇLARI HENÜZ BELLİ OLMAYAN DEVAM EDEN BİR ÇALIŞMA

TİNNİTUS
İnternal veya eksternal bir ses kaynağı olmadığı halde kişinin çınlama, uğultu veya bunları karışımı halinde bir ses işitmesi tinnitus olarak subjektf tinnitus olarak adlandırılır. Toplumun %10-15'inde görülür ve bunların yaklaşık %1-3'ü ciddi derecede rahatsız olgulardır (Heller AJ Otolaryngol Clin North Am 2003). Rahatsızlığın ciddi boyutta olduğu hastalarda konsantrasyon bozukluğu, seslere karşı hipersensitivite, anksiyete, depresyon, irritabilite, ajitasyon ve uykusuzluğa neden olur. Tedavisi için çeşitli ilaçlar (antidepresanlar, benzodiazepinler), kognitif terapiler, elektronik cihazlar denenmiş, tatminkar sonuçlar alınamamıştır. Patofizyolojisi tam anlaşılamadığı için kanıta dayalı tedavi protokolleri geliştirilememiştir (Lockwood AH N Eng J Med 2002).

AKAPUNKTUR

Akapunktur tekniği ile nöral stimulus yapıldığı, endojen opioid mekanizmaların ve nöropettidlerin devreye girerek beynin belirli bölgelerinin uyarıldığı nörolojik çalışmalarla gösterilmiştir (Okada DM, Braz J Otorhinolaryngol 2006). Akapunktur uygulamasıyla tinnitusun gerek şiddetinin, gerek rahatsızlık etkisinin hızlı bir şekilde önemli oranda düzeldiği, hayat kalitesinin arttığı, stresin azaldığı ve uykuların düzeldiği rapor edilmiştir (Axelsson A, Audiology 1994). Ancak karşılaştırmalı randomize 6 çalışmanın analizinde akapunkturun faydalı olduğuna dair kanıtlar gösterilememiştir (Parr J Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000). Ancak genlenekse Çin tıpbına (TCM) göre çınlama organının komşuluğundaki ve uzağındaki akapunktur noktalarının tek veya kombine uyarılmaları ile olumlu cevaplar alınabileceği ve tedavi edici etkisinin de sürdürülebileceği öngörülmektedir.

METOD

Çalışma 2012-14 yılları arasında 112 olgu üzerinde Çin Başkent Tıp Üniversitesinde kör-randomize yapılmıştır. Yaşları 18-65 arasında, en az 3 aydır tek veya çift taraflı tinnitus yakınması olup, herhangi bir ilaç almayan hastalar çalışmaya katılmıştır. Objektif tinnituslar, SVO, nörodejeneratif hastalıklar, otitis media, akustik tümör, beyin ameliyatı öyküsü, iç kulak malformasyonu, kafa travması, ototoksik ilaç hikayesi olan olgular, gebeler, teste doğru cevap veremeyenler, odyolojik testlere uyum göstermeyenler, korelasyon kurulamayan uyumsuz hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Hastalara 4 hafta boyunca akapunktur uygulanmıştır. İşitme seviyeleri, minimal maske seviyeleri, rahatsızlık ses seviyeleri ölçülmüştür. Hastaların tedavi öncesi, 4.hafta sonunda ve 8.hafta sonunda testleri yapılmıştır. Hastaları randomize olarak dört alt gruba ayrılmıştır:

A - Lokal ve distal noktalara akapunktur uygulananlar

B - Lokal akapunktur uygulananlar, distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

C - Distal akapunktur uygulananlar, lokal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

D - Lokal ve distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

Uygulamalar Çin Sağlık Bakanlığından sertifikası olan ve 22 yıllık tecrübesi olan bir teknisyen tarafından steril iğnelerle yapılmıştır. Olguları bulan ekip ve tedavi sonrası bulguları toplayan ekip farklı tutulmuş, olguların gruplara dağıtımı bilgisayar desteği ile (SAS programı) başka bir ekip tarafından yapılmıştır.

ÖLÇÜMLER

VAS: Tedavi öncesi subjektif tinnitus yüksekliği ve rahatsızlığı ölçülmüştür. Aynı ölçümler 4. ve 8. haftada tekrarlanmıştır. 

THI:   Tinnitus Handicap Inventorry (THI) uygulanmıştır. Cevaplar Sıklıkla (4 puan), bazen (2 puan),  hiç bir zaman (0 puan) olarak puanlandırılmış ve 100 tam puan çok şiddetli tinnitus olarak değerlendirilmiştir.

   - F: Fonksiyonel (11 soru)

   - E: Emosyonel (9 soru)

   - C: Çok kötü (5 soru)

Matching: Tinnitusun ton ve yüksekliğinin ölçülmesi

TCS: Tedavi kredibilite skoru. Testi uygulayan kişi tarafından elde edilen 5 cevaplı bir değerlendirme olup 1 (hiç faydası olmadı) ile 5 (çok iyi geldi) arasındaki hastanın cevabı.

Çalışmanın 'kör"lük derecesinin ölçüldüğü bir değerlendirme olup 1 (çok emin) ile 7 (hiç bilmiyorum) arasında değişen cevaplarla, hastaya uygulanan tedavinin geleneksel bir akapunktur tedavisi miydi yoksa yeni bir akapunktur tekniği miydi sorularının yorumudur.

Ayrıca hastaların karşılaştıkları rahatsızlıklar, morarmalar, bulantı, baygınlık gibi yakınmalar da not edilmiş.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Akapunktur yapılan gruptan elde edilen VAS değerlerin kontrol grubuna göre 20 puan daha azalma göstermesi anlamlı fark kabul edilmiştir. Ayrıca SPSS ile ANOVA testi uygulanmıştır. 

TARTIŞMA

Bu çalışma halen devam etmektedir ve henüz sonuçları açıklanmamıştır. Burada akapunktur uygulanan olgularla, gerçekte akapunktur noktası olmayan bölgelere yapılan uygulamalar karşılaştırılmıştır. Hastalara yapılan açıklama kontrol grubu için yalancı akapunktur yapıldığı değil, başka bir yöntemle akapunktur yapıldığı şeklinde olmuştur. Ancak uygunalan iğnelerin yönü, derinliği, süresi gibi kriterler değerlendirme dışı kaldığı için bazı eksiklikleri vardır. 

Bu çalışmadan elde edilecek sonuçlar tek merkezli olması, değişik akapunktur filozifileri, temelleri olması, akapunktur teknisyenlerinin yetiştirilme yöntemlerindeki farklılıklar gibi etkenler nedeniyle genele uygulanamayabilir.

Ayrıca tedaviyi uygulayan akapunktur teknisyeni grupların farkında olmaktadır. Akapunktur teknisyeninin de "kör" tekniğiyle tedavi uygulaması bu tedavi tekniğinde imkansızdır.

Son olarak da gruplardaki 28 kişilik hasta sayıları yeterince büyük olmaması sonucu etkileyen faktör olabilecektir.

Kaynak: Shi GX, Han LL, Liu LY, Li QQ, Liu CZ, Wang LP. Acupuncture at local and distant points for tinnitus: study protocol for a randomized controlled trial. BioMed Central 2012; doi:10.1186/1745-6215-13-224

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

Disfaji (Yutma Güçlüğü) Rehabilitasyonunda Kullanılan Oral Egzersizler Sırasında Sağlıklı Bireylerde Görülen Beyin Aktivasyonu: Fonksiyonel Manyetik Rezonans Çalışması

Yaşlı popülasyonun artması, bakıma ihtiyaç duyan bireylerin sayısında da bir artışa yol açmaktadır. Örneğin Japonya’da bakıma ihtiyaç duyan birey sayısı 4,7 milyona ulaşmıştır. Buna paralel olarak bakıma ihtiyaç duyan yaşlı disfaji hastalarında da artış görülmektedir. Oral egzersiz eğitiminin yutmanın oral ve faringeal fazlarını desteklediği; faringeal konstriktör kas zayıflığı, dil ve dudak hareket bozuklukları gibi klinik durumlarda düzelme sağladığı; ayrıca periferik ve santral sinir sistemi üzerinde olumlu etkileri olduğu ifade edilmektedir. Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (FMRG) ile beyin aktivitesi kan oksijen seviyesi bağımlı (blood oxygen level dependent [BOLD]) sinyaller kullanılarak görüntülenebilir. Yakın dönemde bazı çalışmalarda tükürük ve su yutma sırasında beyin aktivitesi araştırılmıştır. Oral egzersizler sırasında, sağlıklı bireylerde dahi, FMRG kullanılarak yapılan çalışmalar çok kısıtlıdır. Ogura ve arkadaşları, oral kullanamama-atrofi hastalarında ağız içerisinde top yuvarlama şeklinde tanımladıkları yeni oral egzersiz ve konvansiyonel dil ve dudak egzersizleri sırasında FMRG sonuçlarını rapor etmiştir. 8 sağlıklı, sağ el kullanan, nörolojik ve psikiyatrik hastalığı olmayan genç birey şu egzersizleri uygulamıştır: 1. Dudak büzme ve dudak germe egzersizi: Ağız köşesini tekrarlayan şekilde çekerek dudağı dışarı çıkarmak 2. Dil çıkarma egzersizi: Tekrarlayacak şekilde dili dışarı ve içeri hareket ettirme 3. Lateral (yan) dil egzersizi: Dil kenarını tekrarlayan defalar sağ ve sol yanak içi mukozasına ittirme 4. Ağızda top yuvarlama egzersizi: Şekeri ağızda gezdirir gibi 1,8 cm çapında, kazara yutmayı önlemek için üzerinde sütürler bulunan topu ağızda sağdan sola gezdirmek Bahsedilen dört egzersiz 32 saniye hareket, 32 saniye dinlenme olacak şekilde bloklar halinde uygulanmış. Bireyler FMRG yapılmadan birkaç gün önce egzersizler hakkında bilgilendirilerek çalışma yapmaları sağlanmış. İşlem sırasında bireyler sırt üstü yatmakta imiş. Veriler Montreal Nöroloji Enstitüsü (MNI) şablonu üzerinde normalize edilmiş. Hastaların kafa hareketini minimize etmek için 1 mm ve 1 dereceden az hareket oluşacak şekilde kafaları sabitlenmiş. Precentral gyrus (motor bir alandır) ve serebellum (motor ve duyusal fonksiyonları kontrol eder) aktivasyonu her 4 egzersizde de görülmüştür. Yine dört egzersizin hepsinde her iki hemisfer aktive olmuştur. Ancak 4 egzersiz içerisinde top yuvarlama egzersizinde daha geniş bilateral aktivite alanları ve en yüksek değerler elde edilmiştir. Dudak büzme ve dudak germe egzersizi: Serebellum, presentral gyrus ve postsentral gyrusta bilateral aktivite, lentiform nukleusta sadece sağda aktivite. Dil egzersizleri: Presentral gyrus bilateral olarak aktif, beyin aktivitesi daha geniş alanlarda izleniyor, aktivite değerleri dudak egzersizlerine göre daha yüksek. Top yuvarlama egzersizi: Dudaklar, dil ve bukkal mukozanın koordine hareketini gerektiriyor. Dört aktivite içerisinde aktivite alanlarının en yaygın ve aktivite düzeyinin en çok olduğu egzersiz. Bu aktivite sırasında duyusal stimülasyonla ilgili olan postsentral gyrusta olan aktivitenin bukkal mukozaya dokunmalar sırasında olduğu düşünülüyor. Medial frontal gyrusta aktivite sadece top egzersizi ve lateral dil egzersizinde bulunmuş. Bu bölgenin hafıza, motor hazırlık ve uzaysal dikkat ile ilgili olduğu bildiriliyor. Serebellum ve talamus aktivitesi de daha önce dil hareketleri ile bildirilmiş ancak top egzersizinde aktivite daha fazla bulunmuş. Serebellum aktivitesinin yapılmakta olan egzersizin karmaşıklığı ile ilişkili olduğu düşünülüyor. Lentiform nukleus (putamen) motor öğrenme ile ilişkilendiriliyor. Bu bölge lateral dil, dudak ve top egzersizinde aktif. En yüksek aktivite top egzersizi ile elde edilmiş. Bu çalışma ile ayrıca, dil hareket egzersizlerinin ağızda yiyecek olmadan daha etkin olduğu ifade ediliyor. Dilin, bolus oluşturma, bolusun tutulması, bolus besleme ve çiğneme hareketleri sırasında da önemli olduğundan, dolayısıyla disfaji tedavisi sırasında dil hareketlerine geniş yer verilmesi gerekliliği ifade ediliyor. Burada bahsedilen top egzersizinin basit aşamalardan yiyecek kullanılacak aşamaya geçmeden önce kullanılabilecek etkin bir yöntem olabileceği vurgulanıyor. Yazının tam metnine aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Ogura 2012 Dysphagia