Pediatrik Polipli Kronik Sinüzit Tedavisinde Endoskopik Sinüs Cerrahisinin Uzun Dönem Değerlendirmesi

Polipli kronik sinüzitin endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) ile tedavisinde başarı oranı %70-98 arasında rapor edilmektedir. Astımlı olgularda bu başarı oranı %50’ye kadar düşmektedir.

 

Ameliyat sonrası 6. ay sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmaya göre pediatrik yaş grubundaki başarı oranları erişkin ve geriatrik yaş gruplarına göre anlamlı derecede düşüktür. Bir başka çalışmaya göre ise 6 yaş altındaki başarı anlamlı derecede kötüdür. Bunun nedenleri olarak çocuklarda sık karşılaşılan üst solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle oluşan sinüs mukozasında ödem, dar cerrahi saha ve poliklinik şartlarında postoperatif dönemdeki pansuman güçlüğüdür. Poole gibi bazı yazarlar 7 yaş altında cerahi yapılmamasını dahi savunmaktadır.

 

Erişkinlerde yapılan çalışmalar cerrahiden yaklaşık 1,5 yıl sonra iyi epitelizasyon oluştu ise nadiren rekürrens görüleceği yünündedir ve bu süre standart postoperatif takip süresi olarak kabul edilmektedir. Çocukluk çağı sinüzitinde farklı patolojik durumlar söz konusu olduğundan, bu yaş grubu için doğru postoperatif takip süresinin ne olduğunu saptamak amacıyla bu çalışma planlanmıştır.

 

Retrospektif olarak planlanan çalışma ile CT görüntüleri ve endoskopik bulgular değerlendirlerek çocuklarda ESC sonrası ideal takip süresi belirlenmeye çalışılmıştır.

5-15 yaş arası 88 olgu çalışmaya dahil edilmiştir.

37 olguda tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip mevcuttur (USP grubu).

51 olguda iki taraflı sinüzit ve polip mevcuttur (BSP grubu).

85 olgu ilk kez ameliyat olmuştur. Kistik fibrozisli olgu bulunmamaktadır.

33 adet erişkin iki taraflı sinüzit ve polibi olan olgu kontrol grubu olarak kullanılmıştır (Erişkin grubu).

Tüm ameliyatlar genel anestezi altında aynı cerah tarafından uygulanmıştır.

BSP grubunda uygulanacak cerrahiye hastanın yaşına göre karar verilmiştir:

10 yaşın altındaki olgulara polipektomi,

10 yaşın üzerindekilere anterior tmoidektomi ile osteomeatal kompleks açılmış + fontanel ve nazofrontal kanal açılması,

13 yaş üzerine ise total sinüsektomi yapılmıştır.

Tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip olgularında sadece polipektomi yapılırsa rekürrens ihtimali çok yüksek olduğundan yaşlarına bakılmaksızın maksiller sinüsün membranöz kısmı açılmış ve polibin tabanını içerecek şekilde maksiller sinüs mukozası alınmıştır (anterior etmoidektomi yapılmış ve fontanel açılmıştır).

Postoperatif dönemde  3 ay süreyle düşük doz makrolid teavisi verimiştir. Alerjik olgulara antialerjik ilaçlar ve topikal steroidler de verilmiştir.     

Klinik değerlendirme CT bulgularına, rinoskopik bulgulara ve alerij faktörlerine göre yapılmıştır. Ayrıca nazal belirtiler değerlendirilmiştir.

 

BSP grubunda cerrahiden sonraki 1 yılda hastaların yalnızca %50’sinin daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Takip süresi uzadığında iyileşen hasta oranının arttığı görülmüştür. Postoperatif 4 yıllık bir periyodun sonunda istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmektedir. Benzer şekilde 12 yaş ve daha büyük çocuklarda durumu değişmeyen ve kötüleşen olguların yüzdesi anlamlı derecede düşmektedir. Bunun nedeni, çocuklarda tekrarlayan enfeksiyonların sık olması ve sinüs mukozasının stabilizasyonu için daha uzun süreye gereksinim duyması olabilir.

 

USP grubunda postoperatif 1. yıl sonunda, BSP grubuna göre anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

 

Semptomlar açısından bakıldığında, %90 olguda genel olarak semptomlarda iyileşme mevcut iken, kafada ağırlık hissi ve burun tıkanıklığı %95 olguda düzelmektedir. Burun akıntısı ise %70 olguda düzelmektedir. Başka bir çalışma, çocuklarda rinit oranının %40 olduğunu bildirmektedir. Burun akıntısının devamının nedeni bu olabilir.

 

Erişkin olgularda çoğu olguda postoperatif 1. yıl sonunda anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

 

Kaynak: Tsukidate T, et al. Auris Nasus Larynx 2012; 39:583-7.

 

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

Postkrikoid Yastık

Posterior krikoid bölge vasküler anatomisi üzerine gözlemler

Hoff ve Koltai (Pediatrik Otolaringoloji, Chicago, Illinois) postkrikoid bölgede, hemanjiom görülme sıklığından çok daha fazla oranda bir şişlik tespit etmişler. Bu şişliğin belirli bir oranda mavi-eflatun renk değişikliği bulunduğu da görülmüş.

Bu şişliğin özellikle yenidoğanın ağlaması sırasında ekspiratuar fazda belirgin olduğu gözlenmiş.

1854 yılında iki Fransız anatomist Bourgery ve Jacob tarafından postkrikoid alandaki vaskuler ağ uygun bir şekilde gösterilmiş. Bu venöz ağın fetal diseksiyonlarda erişkinlere göre daha sıklıkla görüldüğü ifade edilmiş.

Bu çalışmada yenidoğanlara ve çocuklara ofiste yapılan fiberoptik laringoskopi sırasında bu yastığın varlığının tutarlı bir şekilde görülüp görülmediği, bulunduğunda hangi oranda vaskuler bir renk değişikliği içerdiği ve daha küçük çocuklarda daha sık olup olmadığı sorularına yanıt aranmış.

Yöntem:

125 adet, doğumdan 17 yaşa kadar değişen çocuğa ait fleksible fiberoptik laringoskopi (FFL) videosu incelenmiş. Postkrikoid alandaki konjesyon/dolgunluk, küçük, orta veya büyük olarak değerlendirilmiş. Vasküler renk değişiklikleri ise yok, transisyonel ve belirgin şeklinde sınıflandırılmış. Anatomi literatüründe fetus ve yenidoğanlarda daha büyük olduğu bildirildiğinden, yastığı görme ihtimalinin görmeme ihtimalinden daha çok olduğu yaş sınırı regresyon analizi ile tespit edilmiş. Anatomi, radyoloji ve KBB literatürü taranmış.

Sonuçlar:

FFL ile değerlendirilen hastaların yaşları 3 ay ile 17 yıl arasında (ortalama 4,6; median 2,3 yaş) değişiyormuş. Hastanın şikayeti ya da son tanısı ile postkrikoid yastığın varlığı arasında bir bağlantı yokmuş.

%61 olguda yastığın bulunduğu belirlenmiş. %8’inde büyük, %28’inde orta boy, %25’inde ise küçük boyutta imiş.

%75 olguda vaskuler renklenme yokmuş. %4 olguda belirgin mor renk görülürken, %21 olguda geçiş şeklinde hafif bir renklenme mevcut imiş. Yastığı görme ihtimalinin görmeme ihtimalinden daha çok olduğu yaş sınırı regresyon analizi ile 24 ay olarak tespit edilmiş.

Anatomi Literatürü:

Literatüre göz atıldığında, 1871 yılında Luschka’nın faringolaringeal pleksus adı ile iki bölümlü bir pleksus tanımladığı görülmektedir. Bu pleksusun ventral bölümü krikoid kıkırdağın dorsal yüzünde iken, dorsal bölümü ise posterior faringeal duvarda yer almaktadır. Diğer çalışmalar, örneğin 1942’deki Baston’un çalışması, postkrikoid bölümün daha superiorda yer aldığını göstermiştir. 1951 tarihli Butler’ın çalışması ise postkrikoid pleksusun iki longitudinal kitleden oluştuğunu, aralarında 2-6 mm.lik bir boşluk bulunduğunu, piriform sinüslere ise uzanmadığını ifade etmektedir. Daha sonra, Ramaekers, faringoözefageal geçiş bölgesindeki venöz pleksusun oryantasyonunun yutma sırasında bolusun özefagusa kolay geçişi için rijidite sağladığını ifade etmiştir. Fetus döneminde pleksus yaygın, çok sayıda fenestra içeren bir venöz labirent şeklinde iken, erişkinde ince longitudinal paralel venler şeklindedir.

Radyoloji Literatürü:

Pitman ve Fraser’ın baryumlu yutma çalışmasında disfajili olguların %86’sında, normal olguların ise %90’ında “postkrikoid impresyon” belirlenmiştir.

Schmalfuss’un çalışmasında BT ile %87 oranında, MRG ile %78 oranında postkrikoid bölge mukozasında tutulum artışı belirlenmiştir.

Kulak Burun Boğaz ve Endoskopi Literatürü:

Postkrikoid bölge vasküler yapıları ile ilgili yayınlar, genellikle olgu sunumu veya küçük olgu grupları şeklinde ve “hemanjiom” ya da “vaskuler malformasyon” tanısına yöneliktir.

Yorumlar:

I.                    Postkrikoid bölgede, özellikle bebeğin ağlaması sırasında ekspiratuar fazda belirgin olan, bir döngüsel konjesyon mevcuttur.

II.                  Postkrikoid yastık, yenidoğan döneminde daha belirgindir, daha büyük çocuklarda ya daha az dikkat çekicidir ya da hiç belirgin değildir.

III.                Postkrikoid yastıkta sık olmasa da düzenli şekilde vaskuler renklenme görülür.

IV.                Postkrikoid yastık bölgesine denk düşen alanda iyi tanımlanmış bir venöz ağ mevcuttur.

V.                  Büyüme ve olgunlaşma ile bu ağ oransal olarak küçülür.

VI.                Postkrikoid bölgenin vaskuler anomalileri nadirdir.

VII.              Postkrikoid bölgenin vaskuler anomalileri ile birlikte en sık görülen belirtiler stridor ve yutma güçlüğüdür.

VIII.            Yastık, krikoid kıkırdağın posterior laminası seviyesinde, posteriora ve posterolaterale doğru genişler. Genellikle ovoid şekilli olmakla birlikte; bazen ortada bir rafesi mevcuttur ve bilobedir.

IX.                Üç fonksiyonu olduğu düşünülmektedir:

i.                     Aspirasyonun önlenmesi

ii.                   Regürjitasyondan korunma

iii.                  Ağlama sırasında aerofajinin önlenmesi.

Makale metnine ve makele ile birlikte sunulan fiberoptik muayene videolarınaaşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138:562-71

İlgili Videolar

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

dr@haldunoguz.com

0 533 823 87 34

0 553 251 09 82

TONSİLLEKTOMİ AĞRISI TEDAVİSİNDE ANALJEZİNİN EMG İLE TESPİTİ

GİRİŞ

Ağrı subjektif bir duygudur ve VAS gibi anketlerle ölüçülmektedir.

1686 yılında dekapite kurbağalarda ağrılı uyarana karşı refleks kas aktivitelerinin gözlemlenmesinden beri ağrının objektif bulguları üzerinde çalışılmaktadır. Bu açıdan vital bulgulardaki değişimler, terleme reaksiyonları gibi bulgular bilinmektedir. 

Tonsillektomi sonrası odinofaji ağrı tedavsi için bir model olarak kullanılmıştır. Ayrıca yutmanın faringeal fazı çok karmaşık bir refleks mekanizmadır. Acaba ağrı ile uyarılan kas reaksiyonları EMG ile kaydedilip objektif bir bulgu olarak kullanılabilir mi?

MATERYAL METOD

Tonsillektomi geçiren 60 olgu randomuze olarak 2 gruba ayrılmıştır. Gruplardan birine analjezik tedavi (oxycodone) ve plasebo uygulanmış. Grupların hasta sayıları, cinsiyet ve yaş dağılımları benzer oluşmuştur.

Tonsillektomi sonrası 16-24 saat sonra VAS ile subjektif ağrı derecesi ölçülmüş. VAS öncesi 6 saatte analjezik tedavi verilmemiş. Postoperatif 16 saat sonra 7 saat süreyle analjezik ve SF iv uyglunmaş ve bu tedavinin 10 dk öncesinde ve 30 dk sonrasında EMG kayıtları yapılmıştır.

EMG ÖLÇÜMLERİ

EMG kayıtları Masseter, submandibuler-submental, laringeal strep kaslar ve kontrol olarak trapez kas üzerinden yapılmıştır. Kayıtlar önce istirahat halinde alınımış, daha sonra 3 kez tek yutkunma (16,5 ml su) ve bir kez içme hareketi (100 ml su) sırasında tekrarlanmıtır. 

Kasların hareketleri bir taraftan vizüel olarak gözlemlenmiş, kasılma hareketlerinin süresi ve kas aktivitelerin amplitüdleri ölçülmüştür.

SONUÇLAR

Tonsillektomi sonrası yutma sırasındaki kas hareketlerinde belirgin baskılanma görülmüştür. 

VAS değerleri analjezik grubunda anlamlı olarak düşerken, plasebo grubunda değişim göstermemiştir.

Kasılma süreleri yutma ve içme için analjezik ve plasebo grubunda değişim göstermemiştir.

Amplitüd değerleri yutma ve içme için analjezik grubunda masseter ve laringeal strep kaslarda azalma göstermiş, plasebo grubunda değişmemiştir. 

Trapez kas aktivitesi hem yutma, hem içme sırasında, hem analjezik, hem plasebo grubunda azalma göstermiştir.

Gruplar arasındaki değişim incelendiğinde analjezik grubundaki amplitüd kısalmaları plasebo grubuna göre anlamlı oranda daha fazla bulunmuştur.

SONUÇ

EMG kayıtları ile ağrılı uyarana bağlı kas aktivitelerindeki değişimler kalitatif ve kantitatif olarak ölçülebilmektedir.

KAYNAK

Vaiman M, Krokovski D. Clin J Pain 2012; 28: 143-8.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

VESTİBÜLER FOLD ELEKTROFİZYOLOJİK AKTİVİTESİ

Vokal folddaki bir tümörün rezeksiyonu, şekil değişikliğine ve başta fonasyon olmak üzere anatomofizyolojik fonksiyonel modifikasyonlara yol açar. Cerrahi ile oluşan anatomik boşluğun doldurulmasını amaçlayan glottik rekonstrüksiyon ile ses değişiklikleri en aza indirilebilir. Neo-vokal fold oluşturmak için sıklıkla larinkse yakın yapılar ya da vestibüler foldlar gibi larinksin kendisine ait dokular kullanılabilir. 

Vestibüler foldlar, elastik lifler ve yağ hücreleri ile birlikte tiroaritenoid (TA) kasından lifler de içeren gevşek bağ dokusundan oluşmaktadır. Buradaki kas lifleri, solunum ve hava yolunu korumadaki fonksiyonları nedeniyle hızlı kasılan tipte lifler içerir. Laringeal bozukluklar dışında normalde fonasyonda görevleri yoktur.

Glottik bölgeye yerleştirilen vestibuler foldların titreşim davranışı gösterdiği, hatta disfonik ses kalitesi oluşturmadan ve temel frekans varyasyonlarına yol açmadan tam bir adaptasyon gösterdiği daha önce gösterilmiştir (aynı guruba ait bir çalışmadır). Bakiye vokal foldu korumakla kalmayıp, fonatuar fonksiyonu da üzerine almaktadır.

Supraglottik bölgedeki yerleşimi nedeni ile ulaşmak güç olduğundan, vestibüler fold (VF) kas liflerine ait literatürde EMG çalışması bulunmamaktadır.  Bu çalışmanın amacı, kordektomiden sonra rekonstrüksiyon amacı ile glottik seviyeye yerleştirildiğinde VF’ların ses çıkarma sırasında motor ünite rekrütmanlarını ve motor ünite aksiyon potansiyellerini (MÜAP) değerlendirmektir.

Metod:

11 olgu, 53-82 yaş, hepsi erkek, 9-90 (ort 43) ay takip

Vokal kord hareket kısıtlılığına yol açmayan hafif subglottik uzanımı olan vokal kord SCC; laringofissür kordektomi + vestibüler fold flebi ile rekonstrüksiyon

Tüm hastaların opere olan ve olmayan yönlerinde krikotiroid ve tiroaritenoid (TA) kasları EMG ile değerlendirilmiş. TA kas hem transkartilajinöz, hem de transmembranöz yol ile değerlendirilmiş.

Sonuçlar:

1 olguda aşırı öksürük refleksi ile hiç değerlendirme yapılamamış.

Opere olmayan yönde 5 olguda transkartilajinöz yöntemle kartilaj geçilememiş.

Opere olmayan yönde 2 olguda TA kası vokal foldda lokalize edilemiş.

6 olguda opere tarafta transkartilajinöz yöntemle kartilaj geçilememiş. Bu olgulardan birisi transmembranöz yolla da EMG’nin yapılmasına izin vermeyerek EMG’yi reddetmiş.

Opere olmayan yönde TA kası vokal foldda lokalize edilemeyen 2 olgunun, opere olan yönünde de TA kası lokalize edilememiş.

Opere yönde TA kası tespit edilebilen 7 olgunun sadece birisinde kronik nörojenik zedelenme ile uyumlu bulgular elde edilirken, diğer 6’sının bulguları normal olarak belirlenmiş.

CT kas lokalizasyon güçlüğü opere yönde 3 olguda, opere olmayan yönde 5 olguda görülmüş. CT aktiviteleri arasında hiç fark bulunmamış.

Vestibüler fold kullanılarak yapılan rekonstrüksiyon tekniği ilk olarak Rethi tarafından 1963 yılında tarif edilmiş; 2002 yılında Ricz tarafından daha geniş bir çıplak yüzeyin kapatılmasına olanak sağlayacak şekilde laringeal ventrikül tavanının serbestleştirilmesini ve karşı vokal fold ile aynı plana getirilmesini içeren yeni teknik tanımlanmıştır.

Eski vestibüler fold ile glottik rekonstrüksiyon tekniklerinde temel frekansın artma eğiliminde olduğu görülmüştür. Bunun üç nedeni olabilir:           (1) vestibüler foldun inferiora yer değiştirmeye bağlı gerginliği, (2) sütürlere bağlı gerginlik, (3) flep içerisindeki kasların etkisi.

Glottik rezistans, subglottik hava basıncının korunması ile elde edilir ve Bernoulli fenomeni açısından önemlidir. Bu etki, titreşim seslerinin oluşturulması için kritik bir öneme sahiptir. Bu nedenle, subglottik hava basıncı vestibüler folddaki histolojik değişiklikleri stimüle edebilir. Buna örnek olarak vokal foldun erişkin özelliklerini elde edinceye kadar çocukluk çağında geçirdiği değişimler gösterilebilir. Bu amaçla, vestibüler foldun yer değiştirmesinin yeni bir fonksiyon görecek şekilde histolojik değişikliklere yol açıp açmadığının ve VF hücre dışı matriksi bileşiminin ileride yapılacak çalışmalarla araştırılması gereklidir.   

1 olguda öksürük refleksi nedeniyle EMG’nin yapılamama nedeni cerrahiye bağlı oluşan skatris, yaşa bağlı larinks kas atrofisiveya obeziteye bağlı aşırı yağ dokusu olabilir.

2 olguda opere olan ve olmayan her iki yönde de EMG ile aktivite tespit edilememesi; obeziteye, bireysel anatomik değişkenlere, minimal dikey veya yatay kıkırdak hareketliliğine, kıkırdağı belirlemek için kullanılan yüzeyel referans noktalarının bulunmamasına ve hasta uyumsuzluğuna bağlı olabilir.

5 olguda (%45) opere olmayan yönde, 6 olguda (%55) ise opere olan yönde transkartilajinöz yöntemle kartilajın geçilememesi, yaşlı olgularda sık görülen tiroid kartilaj kalsifikasyonuna bağlı olabilir.

EMG sonuçları elde edilebilen olgularda opere olan ve olmayan yönlerdeki TA kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir.

CT kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir. Laringeal çatının dışında olması ve tiroid kartilaj tarafından korunmaması bu kası özellikle eksternal perikondriumun elevasyonu sırasında iatrojenik zedelenmeye açık hale getirmektedir. Buna rağmen hiç bir olguda sorun görülmemiştir.

Vestibüler flep analizinde 7 olguda (%64) motor üniteler saptanabilmiş, ses çıkarma sırasında tamamında MÜAP rekrütmanı gözlenmiştir.

Daha önce hiçbir çalışmada glottik rekonstrüksiyon için hazırlana flebin TA kas içerdiği gösterilmemiştir. Bu çalışma ile yalnızca flep içerisinde kas fibrilleri bulunduğu değil, ayrıca fonasyon sırasında fonksiyon gördükleri de konfirme edilmiştir.

Bir olguda tespit edilen kronik nörojenik zedelenme dışında tüm olguların aktiviteleri opere olmayan yön ile aynıdır. Bu olgu, vestibüler fold içerisindeki kas bölümünün farklı bir innervasyon kaynağı olduğunu düşündürmektedir. Supraglottik bölgenin vokal fold kaslarından farklı bir inervasyonu olması ya da reinnervasyon oluşup oluşmadığı sorusu, bazı vokal fold paralizisi hastalarında görülen vestibüler fold addüksiyonunun da açıklanması için faydalı olacaktır.  İnnervasyon açısından kompartmentalizasyon teorisi bu bulgu ile desteklenmektedir.

Fonasyon sırasında kas kullanımı, biyokimyasal değişikliklere yol açabilir. Bu durum, kas liflerinin uygun sinir stimülasyonu ile, fonasyon için gerekli olan, yorulmaya daha dayanıklı hale transforme olmalarını sağlayabilir.    
-----------------
Doc.Dr. Haldun OGUZ
Kulak Burun Bogaz Hastaliklari Uzmani

Yakın Dogu Universitesi
Tip Fakultesi
Kulak Burun Bogaz Anabilim Dali
Lefkosa

dr@haldunoguz.com
www.haldunoguz.com

Is:
0 392 444 0 535 - 1249

Mobil:
0 553 251 09 82
0 533 823 87 34
-------