18 Kasım 2014 Salı

ADENOİD HİPERTROFİSİ VE EFÜZYONLU OTİT OLGULARINDA İNTRANAZAL MOMETASONE FUROATE TEDAVİSİ

GİRİŞ
Efüzyonlu otitis media (EOM) inflamatuar bulgular olmaksızın 6 hafta boyunca orta kulakta sıvı birikmesidir. 4 yaşına kadar çocukların %80'inde OM atağı oluşur ve ancak %10 kadar bölümünde 1 yıla varan orta kulak sıvı birikimi görülür. Orta kulaktaki sıvı, ses dalgalarının iletimini engeller ve özellikle bilateral olduğunda çocuğun yaşantısına ve gelişimine etkileri görülür.
Adenoid dokusu doğumda nazofarinkste bulunur ve zamanla genişlediğinde burun tıkanıklığı, ağız solunumu, rinore, horlama ve ve hiponazal ses oluşturur. Adenoid vegetasyonun mekanik etkisi ile Eustachi obstruksiyonu ve EOM gelişebilir.
Geleneksel tedavi adenoidektomi ve grommet konulmasıdır. Diğer tedavi seçenekleri araştırma halindedir. Son dönemlerde topikal steroidlerin kullanımı araştırma konularındandır ve faydasına yönelik daha açık bulgulara gerek vardır.
Nazal sprey olarak kullanılan mometasone furoate diğer nasal steroidlere göre daha düşük biyoyararlanımı olup, ilk geçişte yüksek oranda metabolize olan, diğerlerine göre nispeten daha yüksek oranda reseptörlere bağlanmaktadır. Mometasone furoate 100-200 mcg/gün dozda kullanıldığında hipotalamik-pitüter adrenal aksını suprese etmez.

MATERYAL VE METOD
Çalışma 2011-13 yılları arasında 2-12 yaş arası 100 adenoid hipertrofisi tanısı alan çocukta prospektif randomize çift kör teknikle takip edildi. Cassano sınıflamasına göre adenoid boyutu grade 3 veya 4 idi.
Cassano Sınıflaması (Nazal endoskopiyle): Grade I: Sadece koanal açıklığın üst bölümünde adenoid dokusu bulunması, Grade II: Koana ağzının %50'den az kapanması, Graden III: Koana ağzının %75'den az kapanması, Grade IV: Koana ağzının tam kapanması.



Çalışmadan çıkarılma nedenleri:
1. Adenoidektomi hikayesi
2. Son 1 yıl içinde intranazal steroid kullanılması
3. Hipertrofik tonsillerin bulunması
4. Nazal veya paranazal diğer patolojiler (polip, alt konka hipertrofisi vb)
5. Yarık dudak veya damak gibi kraniofasial anomaliler
6. Down sendromu gibi genetik hastalıklar
7. Çalışmaya katılmadan önceki 2 hafta içinde geçirilmiş ÜSYE hikayesi
8. Öz geçmişinde kardyovasküler, nörolojik, hematolojik, gastrointestinal, serebrovasküler veya solunum hastalığı bulunması
Çocukların i.burun tıkanıklığı, ii.rinore, iii.öksürük, iv..horlama, v.uyku apnesi semtomları 0 ile 3 arasında puanlandırıldı (0-yok, 1-ara sıra, 2-sıklıkla, 3-herzaman). Puanlamalar ilk visitte (V0), 8.haftada (V1) ve 24.haftada (V2) yapıldı. 

Endoskopik muayeneler topikal anestezi, sedasyon veya genel anestezi altında uygulandı. Yapılan pnömotik otoskopi, timpanogram (tip B veya C2) ve  odyolojik incelemelere göre olguların 62'sinde OME saptandı. Olgular kura (chit seçimi) ile grup A (çalışma) ve B (kontrol) olarak ikiye ayrıldı. Mometasone furate ilk 8 hafta boyunce her gün günde bir kez total 200 mcg dozda, sonraki 16 hafta boyunca gün aşırı olarak verildi. Kontrol grubuna SF sprey uygulandı. İlk 8 hafta 2 hafta aralıklarla, sonra 4 hafta aralıklarla kontrol edildiler. 
Grupların adenoid boyutları, semptom skorları, otoskopik fotoğrafları, PTA ve timpanogram bulguları karşılaştırıldı. V2'de Glasgow çocuk faydalanımı (Glasgow Children's Benefit) ile yaşam kaliteleri değerlendirildi.

SONUÇLAR






Grup A ve B arasındaki p değerleri burun tıkanıklığı için ,004, horlama için 0,0001, apne için 0,04 bulundu. Burun akıntısı için 0,87, öksürük için 0,81 ile anlamsızdı. Adenoid hipertrofisi her iki grupta da küçüldü ancak değişim grup A'da 0.0001, grup B'de 0.11 p değerleri gösterdi. 




Yaşam kalitesindeki değişim grup A'da B'ye göre anlamlıydı (p=0.0001). 
Grup A'da 2 olguda, grup B7'de 3 olguda hafif burun kanaması oluştu. Bu olgularda sprey kullanımı konusunda septumdan uzak tutulması gerektiği vurgulandı.

TARTIŞMA
OME oluşturduğu ITIK ile çocuklarda hayak kalitesini kötü etkilemektedir. Üstelik çeşitli tedavi yöntemleri olduğu halde, gelişmekte olan ülkelerde hastaların büyük kısmı tedavi şansına ulaşamamaktadır. Son yıllarda intranazal steroidler yaygın olarak tercih  edilmeye başlanmıştır. Steoidlerin etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. M.furoate silier fonksiyonları iyileştirdiği görülmektedir. Apne olgularında glukokortikoidlerin alfa reseptörleri beta reseptörlerine göre adenoid ve tonsillerde, rekürren tonsillit olgularına göre daha fazla bulunmaktadır. Bu nedenle topikal steroidlere iyi cevaplar alınıyor olabilir. İntranazal steroide cevap vermeyen olgulara VT tatbiki uygulanmıştır. 
Yaşam kalitesindeki değişim grup A'da 37.11 puan iken, grup B'de 11.025 puanda kalmış ve anlamlı değişim steroidlerle sağlanmıştır. 
Tedavinin optimum doz ve süresi konusunda fikir birliği yoktur. Günlük doz 100 ile 200 mcg arasında, uygulama süresi 40 gün ile 6 ay arasında farklılıklar göstermektedir. 

KAYNAK
Bhargava R, Chakravarti A. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2014; in pres http://dx.doi.org/10.1016/j.amjoto.2014.06.006


--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://mustafaasimsafak.blogspot.com


ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66
          TR     +90 532 361 18 90


12 Kasım 2014 Çarşamba

STAPES PROTEZİ UYGULANAN HASTADA İNTRATİMPANİK ENJEKSİYON SONRASI PNÖMOLABİRENT GELİŞİMİ

GİRİŞ
Pnömovestibül veya pnömokohlea şeklinde labirent içine hava kaçması durumu pnömolabirent olarak anılır. İlk kez 1984 yılında stapes footplate fraktürü sonrası labirente hava kaçışı Mafee ve ark.tarafından tanımlanmıştır. Bugün hala nadir  görülen bir antitedir. Hidaka ve ark. tarafından 2012 yılında literatürde tanımlanmış 51 olgu olduğu bildirilmiştir. Pnömolabirent konjenital malformasyonlar, petröz kemik fraktürleri, barotravma, perilenfatik fistül, kronik otit veya yatrojenik olarak stapes tabanı travmaları yada stapes protezinin vestibüle kaçtığı olgularda görülebilmektedir. Çok nadir olarak kohlear implantasyon için kohleostomi olguları da tanımlanmıştır. Yanagihara da Eustachi tüpünden hava insüflasyonu yapılan bir olguda pnömolabirent rapor etmişlerdir.
Pnömolabirent gelişimiyle birlikte ani olarak SNIK, tinnitus, fullness, dizziness, nistagmus ve bulantı-kusma ile birlikte vertigo oluşur. Fistüla testi positif olabilir. Vestibüler bulgular  zamanla düzelebilir ancak kohlear fonksiyonlar için prognoz daha kötüdür. 

OLGU
64 yaşında bilateral otoskleroz tanısı alan hastada başarılı bir sol stapedotomi operasyonu gerçekleştirildi. Bundan 1 yıl sonra hastanın sol kulağında SSNHL ve yüksek tonlu tinnitus gelişti. Hastanın anamnezinde travma veya diğer bir vestibüler hastalık hikayesi yoktu. Hastaya IT steroid injeksiyon tedavisi başlandı. İlk enjeksiyon sonrası hastada ciddi vertigo, nistagmus ve saatler süren kusma gelişti ve tedaviye cevap vermediği gibi işitme seviyesi daha da kötüleşti. IT tedavi kesildi, yatak istirahati, sistemik steroid, antiemetik ve dietilperazine tedavisi verildi. 4 gün süreyle semptomlarda bir düzelme görülmedi. 



Son muayenesinde sola vuran spontan nistagmus vardı. Yutkunma ve derin inspirasyonla vestibüler semptomlar artıyordu. Genel nörolojik muayenesi normal ve fistüla testi negatifti. Kalorik test, VEMP (oküler ve servikal) ve Video HIT ile sol labirent hiporefleksia bulguları vardı. 
Yüksek rezolüsyonlu CT ile sol kohlea bazal bölümde hava kabarcıkları görüldü ve pnömolabirent tanısı konuldu.


Hasta IT enjeksiyonun 10.gününde hala semptomları devam ettiği için eksploratif timpanotomi yapıldı. İnkus uzun kolunda dislokasyon, protezin tabandaki fenestrasyondan kaydığı, stapes tabanında fraktür ve tabanın vestibüle doğru çökme gösterdiği tespit edildi. Çöken taban parçası çıkarılıp, yeni bir protez takılıp, etrafı yağ dokusu ile desteklendi. Cerrahiden sonra bulantı, vertigo ve nistagmus hemen düzelmiştir. Hastada 30.günde vestibüler semptomlar düzelmiş ancak işitme IT sonrası yapılan ölçüm seviyesinde değişmeden kalmıştır.

TARTIŞMA
Pnömolabirent tedavisi medikal yada cerrahi olabilir. Lao yatak istirahati, stresten uzaklaşma, sistemik kortikosteroid ve antibiyotiklerle konservatif tedaviyi önermiştir. Scheid konservatif tedaviye cevap vermeyen ve progresif olgularda eksplorasyon ile cerrahi tedaviyi savunmuştur. 
Fistüla şüphesinde cerrahi tedavinin en kısa zamanda uygulanıp, stapes tabanında bir patoloji saptanırsa oval pencerenin hemen kapatılarak menenjit ihtimalinin önlenmesi önemlidir.
Burada sunulan olguda idiopatik SSNHL etiyolojisinde belirgin bir travma olmadığı için, pnömolabirent gelişimi IT enjeksiyona bağlanmıştır. Enjeksiyonun orta kulak basıncını artırmasıyla pnömolabirent gelişebileceği gibi, enjeksiyonsırasında iğneye bağlı bir travma sonucunda da komplikasyon gelişmiş olabilir. IT enjeksiyon öncesinde odyogramda ITIK olmaması, enjeksiyona bağlı protez dislokasyonunu destekler niteliktedir.

KAYNAK
Covelli E, Attanasio G, Cagnoni L, et.al. Am J Otolaryngology Head Neck Med Surg 2013; 34: 759-61.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://mustafaasimsafak.blogspot.com


ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66
          TR     +90 532 361 18 90


5 Kasım 2014 Çarşamba

İÇ KULAK MALFORMASYONLARINDA "TIPA" ŞEKLİNDE DURDURUCUSU OLAN YENİ BİR KOHLEAR İMPLANT ELEKTROD

GİRİŞ

Konjenital SNIK olgularının yaklaşık %20'sinde iç kulak malformasyonları (İKM) bulunmaktadır. IKM olgusunda kohlear implant cerrahisi sırasında cerrahın karşılaşabileceği iki sorun vardır: i.fasial sinirin anormal seyri ve ii.BOS gusher durumu. Malformasyonlar nedeniyle fasial sinir seyri farklı olabilmektedir. İç kulak kanalı ile kohlea arasındaki anormal ilişki sonucunda, kohleastomi sırasında BOS kaçağı görülmesi bu olgularda sık karşılaşılan bir durumdur. Eğer gusher durumu önlenemezse postoperatif dönemde tekrarlayan menenjitler görülmesi kaçınılmazdır. 

Normalde BOS iç kulak kanalını doldurduğu halde kohleanın içinde BOS bulunmaz. Ancak IKM olgularında BOS oval ve yuvarlak pencere ile bağlantılıdır. Bu durum kohleastomi sırasında gusher oluşmasına neden olur. Bazen artmış pulsatil BOS basıncı herhangi bir cerrahi yapılmadan dahi spontan fistüllere neden olabilmektedir.

Inkomplate partisyon tip I olgusu olan bir  kız çocuğunun kohleastomi sırasında gusher oluşmuş, ameliyatta BOS sızıntısı kontrol edilmiş, erken postoperatif dönem normal seyretmiş. Ancak postoperatif 3.ayda menenjit olgusuyla başvurmuş ve 2 ay içinde kaybedilmiştir. Bu kötü olayın ardından operasyondaki gusher durumunu daha iyi kontrol edebilecek özel bir elektrod tasarlanmıştır.

MATERYAL VE METOD

Olguların 18'i erkek, 32'si kız çocuğuydu. 11 olgu IP-I 22 olgu IP-II, 7 olgu kohlear hipoplazi, 3 IP-III, 3 olgu common cavity, 1 olgu geniş vestibüler aquaduct, 1 olgu kohlear açıklık darlığı ve 2 olguda kohlea bazal defekti mevcuttu. 

ELEKTROT TASARIMI

İKM olan hastalar için "tıpa" tipi stopper bulunan elektrodlar kullanıldı. Silikon bir halka yerine "tıpa" şeklinde tasarlanan silikon halka, kohleostomi açıklığını daha iyi tıkayarak BOS sızıntısını daha etkili olarak kontrol edebilecektir. Normalde elektrod çapı 1 mm, kohleastomi açıklığı 1,2 mm ve  silikon ring 1,4 mm.dir. Ancak gusher durumunda bu BOS sızıntısını tutmaya yetmediği için, çapı 1,9 mm olan "tıpa" tipi stopper geliştirilmiştir.

Kohlea bazal turn çapı IP-I'de ortalama 8,45 mm, IP-II'de 8,10 mm bulunmuş, ve elektrodun bazal kıvrımda 1 tur atabilmesi için elektrot uzunluğu 25 mm olarak tasarlanmıştır. Ancak hipoplastik kohlea olguları için de 20 mm.lik modelleri hazırlanmıştır. Kontakt yüzeyi uzun olanda 1,7 mm, kısa olanda 1,3 mm olarak tasarlamıştır. Bu tip IKM olgularında modiulusu saran elektrodlar çok avantajlı değildir, çünkü bu bölgede sinir liflerinin olduğu kesin değildir, ancak bazal bölgede sinir liflerinin bulunması ihtimali daha yüksektir.


Kohleostomi çapı yine 1,2 mm olmalı ve "cork" bu açıklığı sıkıca tıkanmalıdır. Elektrod bir parça kas dokusu içinden geçirilirse bu yumuşak doku da kohleostominin kapanmasına yardımcı olacaktır. Kohleostomi alanı ayrıca fasya  parçalır ve doku yapıştırıcısıyla desteklenmelidir. 


Unutulmamalı ki, bu olguların çoğu çocuktur ve sık AOM atağı geçirecektir ve buda menemjit riskini artırabilecektir. Bu nedenle BOS sızıntısı çok iyi kontrol edilmelidir.

SONUÇLAR

1997 yılından beri yapılan 1501 implant olgusundan 138'inde değişik malformasyonlar görülmüştür, 2008 yılından önce Cork tipi elektrot yok iken, sonrasında bu tip olgularda yeni elektrot tercih edilmiştir.

KAYNAK
Sennaroğlu L, Atay G, Bajin MD. Auris Nasus Larynx 2014; 41: 331-6.

--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 j542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://mustafaasimsafak.blogspot.com


ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66
          TR     +90 532 361 18 90