Yakın Doğu Üniv. - Tıp Fakültesi - KBB Anabilim Dalı: Şubat 2014

GİRİŞ

Öksürük hastaların medikal yardıma yönlendiren en sık yakınmadır. Önceleri öksürük yakınması sürelerine göre sınıflanmıştır: Akut öksürük (3 haftadan kısa süren), Subakut öksürük (3-8 hafta süren) ve Kronik öksürük (8 haftadan uzun süren) (Richard S ve ark. Chest 2008). Laringeal Hipersensitivite (LHS) olarak adlandırılan, ve öksürük mekanizmalarını, öksürüğün eşlik ettiği sendromları, tedavi şemalarını ve davranışsal tedavi tekniklerini açıklayan yeni bir konsept tanımlanmıştır.

EPİDEMİYOLOJİ

İngiltere'de yapılan bir çalışmada rahatsız edici öksürüğün popülasyonun %12'sini rahatsız ettiğini göstermiştir (Morice AH, Chron Resp Dis 2008). Çinin güneyinde Guangzhou bölgesinde yapılan 1087 kişilik bir çalışmada deneklerin %11'inin öksürükten yakındığını, bunların üçte ikisinin subakut, geri kalanının kronik halde olduğunu göstermiştir (Lai K ve ark. Cough 2013). Kagfkas ülkelerinde kronik öksürük kadınlarda fazla, Uzak Doğu'da cinsler arası fark yoktur (Lai K, et.al.Chest 2013).

SEBEP

Öksürük etiyolojisi "Anatomik Tanı Protokolü" ile sistematik olarak araştırılabilir. En sık kronik öksürük nedenleri;

"Üst Solunum Yolu Öksürük Sendromu" (UACS - Upper Airway Cough Syndrome)

"Öksürükle Seyreden Astım" (CVA - Cough Variant Asthma)

"Gastroesofageal Reflü Hastalığı" (GERD)

"Eosinofilik Bronşit" olarak sıralanabilir. Sayılan bu hastalıkların tümü "Öksürük Hipersensitivite Sendromu" olarak gruplanabilir. Öksürüğün nedeni olarak belirgin bölgesel farklılıklar gösterirler.

Çin'den yapılan 704 olguluk bir çalışmada kronik öksürüğün en sık nedenleri CVA ve UACS, Japonya'dan ise CVA ve atopik öksürük olarak rapor edilmiştir.

Bölgelere göre sıralamalar farkılık gösterebilir. Hava kirliliğinin yüksek olduğu bölgelerde UACS öne çıkarken, obezitenin yüksek olduğu bölgelerde GERD ön plana çıkabilmektedir.

Global bir öksürük rehberi (cough guideline) yapılabilir, ancak birbirinin içine geçmiş pek çok antite vardır (tablo 1). Asya ülkelerinde eozinofilik bronşite bağlı öksürük oranı %35'e ulaşmaktadır.

Table 1. Regional variation in diagnostic labelling for cough syndromes

Cough with eosinophilia Cough with upper airway disorders

Eosinophilic asthma UACS

CVA Postnasal drip syndrome

Nonasthmatic eosinophilic bronchitis Rhinitis

Atopic cough Chronic rhinosinusitis

Allergic rhinitis Sinobronchial syndrome

CVA, cough variant asthma; UACS, upper airway cough syndrome.

Örneğin eozinofili ile seyreden öksürük tanılarının sınırı nerede başlıyor, nerede bitiyor kesin değildir ve hemen tümü de inhalar steroid tedavisine cevap vermektedir. Benzer durum üst solunum yolu hastalıklarına bağlı öksürükler için de söz konusudur. Bu tanımların öksürük mekanizması biraz "larinks irritasyonu" ile ilgilidir ve ayrıca aynı tür tedaviye yanıt alınamayabilir.

ÖKSÜRÜĞÜN ÖLÇÜMÜ

Öksürüğün ölçülebildiği anketler 78 çalışmanın gözden geçirilmesiyle incelendiğinde en güvenilir olanları "Leicester Öksürük Sogusu" ve "Öksürüğe ÖzgüYaşam Kalitesi Sorgusu" (Cough-specific Quality of Life Quastionnaire) şeklinde görülmüştür.

Çocuklar için de "Ebeveyn Öksürüğe Özgü Yaşam Kalitesi Sorgisi" ve "Pediatrik Öksürük Sorgusu" güvenilir bulunmuştur.

"Leicester Öksürük Monitörü" frekansın bulunması için güvenilirdir ancak, diğer cihazlarla korelasyonu değişkenlik göstermektedir. Vizüel Analog Skala ile öksürük frekansını ölçmek daha kolaydır ancak bu tekniğin doğruluğu yönünde bir çalışma yapılmamıştır.

"Capsaicin Öksürük Refleksi Sensitivitesi" (CRS) 30 yılı aşkın süredir kullanılmakta, iyi tolere edilen ve tekrarlanabilirliği yüksek bir tekniktir. CRS 56 çalışmanın 10'unda, antitusif tedavinin etkinliğinin ölçülmesinde güvenle kullanılmıştır. Ancak bu çalışmalarda gönüllü sağlıklı denekler kullanılmış ve tedavi ile CRS inhibisyonu gösterilememiştir.

Hipertonik saline aerosollerine veya mannitol tozuna karşı öksürük provakosyonu testleri yeni bir teknik olarak denenmektedir. Bu teknik astım hastalarını simüle etmekte ve bu tür provakosyon testleri inhalar kortikosteroidler ile inhibe edilebilmektedir (Dicpinigaitis PV, et.al. Respirology 2012). Ancak yine de isotonik saline test sonuçları, kronik öksürük tedavilerinin etkinliği hakkında öngörü yapamamaktadır.

Öksürük dürtüsü (UTC-Urge to Cough) öksürüğün motor hareketinden önceki irritasyon hissidir. UTC modifiye Borg Skalası ile ölçülebilir. Bu ölçüme göre 1 hiç öksürük dürtüsü olmaması, 10 ise maksimum dürtü olarak analog bir skaladır. UTC ve CRS ile birlikte değerlendirilebilmektedir. UTC eşiği (Cu) öksürük provakasyon testleriyle tekrarlanabilir özelliktedir ve öksürük tedavilerinin araştırıldığı çalışmalarda son nokta olmuştur.

ÖKSÜRÜK VE EOZİNOFİLİK BRONŞİT

Alt solunum yollarının inflamasyonu (bronşit) sıklıkla öksürükle seyreder ve heterojen yapıdadır. Asthmada, farklı inflamatuar fenotipler, tedavilere farklı yanıtlar verir. Bu konsept eozinofilik bronşitle seyreden kronik öksürük için de geçerlidir. Eozinofilik bronşit tanımlandığı 1989'dan beri bütün dünyada kronik öksürüğün nedeni olarak tanımlanmıştır. Eozinofilik bronşit ve astım tanısı alan çocuklardaki kronik öksürük, nitrik oksit tedavisine benzer yanıtlar göstermiştir. Eozinofilik bronit olguları kortikosteroidlere iyi yanıt vermektedir. Lökotrien antagonisti olan montelukast tedavisi de eozinofilik bronşite bağlı kronik öksürük tedavisinde etkili bulunabilmektedir (Nimi A. Pulm Pharmacol Ther 2013)

Astım ve eozinofilik bronşitin ikisi de eozinofilik inflamasyon gösterse de, eozinofilik bronşitte hava yollarının yüksek duyarlılığı yoktur. Derin bir inspirasyon normal kişilerde bronş-defansı oluştururken, astımlılarda ilk olarak bu etki oluşmazken hemen ardından paradoksal olarak bronkokonstriksiyon gelişir. Eozinofilik bronşit olgularında da bronş-defansı mekanizması vardır. Eozinofilik bronşjt olgularından alınan bronşial biyopsilerde PGE2 enzimatik yoluna ve artmış PG reseptörlerine ait bulgular görülürken, astım olgularında yoktur. Bronkodilatatör etkisi olan PGE2, eozinofilik bronşit olgularında astmaya benzer inflamasyon geliştiğinde neden bronkospazm oluşmadığını açıklar niteliktedir.

ÖKSÜRÜK VE NONEOZİNOFİLİK ASTIM

Astım, pek çok farklı inflamatuar alt tipleri olan solunum yollarının inflamatuar bir hastalığı olması konusunda fikir birliği olsa da, noneozinofilik astım veya nötrofilik astım hastalarında semptomları ve havayolu hipersensitivitesini nelerin tetiklediği hakkında çok az şey bilinmektedir. Noneozinofilik astım fenotipinde öksürük ve rinit tablosu öne çıkan semptomlardır. Nötrofilik astımda GERD ve rinosinüzit birlikte görülmesi oranları, eozinofilik ve hafifgranülositik (paucigranulocytic) astıma göre daha yüksek bulunmuştur (26).

Nötrofilik inflamasyonlar çocuk ve erişkinlerdeki kronik öksürüklerde görülebilmektedir.

SENSÖRYAL NÖROPATİ GİBİ ÖKSÜRÜK

Sensöryal hipersensitivite kronik öksürüğün anahtar bulgusudur. Periferal sensitizasyon, artmış kapsaisin refleks hipersensitivitesi ve geçici reseptör kanallarının (TRP-transient Receptor Channels) nöral salınımındaki artış ile ortaya konulmuştur. Santral refleks sensitizasyonu için de kanıtlar bulunmaktadır, ve refraktör öksürük ve nöropatik ağrı gibi santral sensitizasyonla seyreden diğer durumlar arasında önemli benzerlikler vardır.

Parestezi (anormal duyarlılık) gibi nöropatik ağrılar, hiperaljezi (ağrılı olduğu bilinen bir stimulusun çok hafif tetiklemesiyle oluşan ağrı) ve allodinia (ağrısız bir stimulusla ağrı oluşması) durumlarındaki santral sensitizasyona işaret eden klinik bulgular; laringeal parestezi oluşturan anormal gırtlak algıları veya gıcıklanma halleri, bilinen öksürük uyaranlarına bağlı oluşan artmış öksürük duyarlılığı (hypertussia), ve konuşma veya soğuk hava gibi öksürük oluşturmayan uyaranlarla oluşan öksürük (allotusia) gibi tedaviye dirençli öksürüklerin tanımlanan klinik bulgularıyla paralellik gösterir. Bu bulgular öksürük refleksinin ve nöropatik cevabın santral sensitizasyonuna işaret eder (Chung KF, et.al. Pulm Pharmacol Ther 2013). Kronik öksürükteki bu yeni konsept, gabapentin gibi nöromodülatörler ajanlar ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesiyle desteklenmiştir (Ryan NM, et.al. Lancet 2012). Bu bilgiler, hem öksürük mekanizması, hem konuşma patologları ile terapi, davranışsal terapi veya TRP blokörleri (TRPV1, TRPA1) gibi ilaç tedavilerini devreye sokabileceği için önemlidir.

LARİNGEAL HİPERSENSİTİVİTENİN KONUŞMA PATOLOGLARI TARAFINDAN TEDAVİSİ

Kronik refraktör öksürük olgularında görülen LHS tablosu, Öksürük Hipersensitivite Sendromu olarak isimlendirilebilir ve konuşma patalogları tarafından veya davranışsal düzenlemelere cevap vermektedir. Her iki teknik de, konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen olgularda ses terapisi ve nefes almak tekniklerinin düzenlenmesini kapsar. Fakat bu tedavi teknikleri kronik obstruktif akciğer hastalığında, idiopatik pulmoner fibroziste ve bronşiektazide denenmemiştir ve balgamlı öksürük olgularında faydalı olacağı düşünülmemektedir. Bu nedenle vaka seçiminde dikkatli olunulmalıdır.

Öksürük için konuşma pataloğu tedavisinde eğitim, öksürük supresyon stratejileri, vokal hijyen tedavisi ve psiko-eğitimsel konsultasyonlar yapılır. Eğitim tedavisinde, hastaların davranışlarını değiştirmesi için güçlü mantısal gerekçeler ortaya koınulmalıdır. Vokal hijyen olarak hidrasyon artırılması, reflü için davranış düzenlemeleri, travmatik ses davranışlarının azaltılması ve irritan maddelerin inhalasyon veya yenilmesinin azaltılması gerekir.

Bu tedavi yaklaşımlarıyla semptomlar azalır, CRS azalır, ses kalitesinde artma ve laringeal duyarlılıkta düzelme oluşur. Öksürme ile öksürüğün basınçlı fazında ses kıvrımları ve aritenoidlerin kapanışındaki belirgin mekanik güç nedeniyle, ve mekanik stres ve aşınma oluşturan ses kıvrım mukozasında etkili olan güçlerin amplitüdü ve yüksek hızı laringeal disfonksiyona neden olmaktadır. Güçlü yada sessiz bir öksürükle laringeal uyarılma uyusu ddeğişmediği halde, su içme ile rahatlama sağlanabilmektedir.

LARİNGEAL HİPERSENSİTİVİTE VE SES KIVRIMI DİSFONKSİYONU

LHS konsepti faydalı bir şekilde ses kıvrımı disfonksiyonları, globus, kas gerilim disfonileri, ciddi astım, işle ilgili laringeal semtomlar, seçkin atletlerdeki öksürük semtomları, Dünya Ticaret Merkezine saldırı gibi felaketler sonrasında gelişen respiratuar semptomlar gibi çok geniş bir yelpazedeki hastalıklara da uyarlanabilir.

LHS konseptinin bu denli geniş uyarlamaları, bu tür sendromların belirlenmesine ve tedavi yaklaşımlarına ışık tutması açısından önemlidir, ve ölçüm tekniklerinin geliştirilmesine, konuşma patolojisi tedavileri ile ilgili çalışmaların etkinliğinin araştırılmasına ihtiyaç vardır.