Ses Bozukluklarında Doğrudan ve Dolaylı Ses Terapisi Bölümlerinin Dağılımı

Davranışsal bir yöntem olan ses terapisi (ST)nin geçerliliği ve etkinliğinin kanıta dayalı olarak ölçülmesi gerekmektedir. Çok parçalı ses terapilerinin rakamsal olarak nasıl raporlanabileceği konusunda güncel bilgi akışında bir kesinti bulunmaktadır. 

Gardner-Schmidt ve ark. tarafından yazılan ve Journal of Voice Mart 2013 sayısında yayınlanan makalede (tam metin) sık görülen ses problemlerinde dil ve konuşma bozuklukları uzmanlarının (DKBU) davranışsal terapi stratejileri araştırılmıştır.

Her bir ses problemi için uygulanabilecek “reçete” şeklinde bir ses terapisi yöntemi bulunmamaktadır. DKBU, çok değişik terapi seçenekleri içerisinden seçtiği değişik teknikleri bireyselleştirerek uygulamaktadır. Bunun nedeni, tıbbi rahatsızlıkları aynı olsa da (nodül gibi) hastaların kullandığı ses mekanizmalarının farklılık arz edebilmesidir.

Günümüze kadar yayınlanmış çok değişik doğrudan ses terapisi yöntemleri mevcuttur: Vokal fonksiyon egzersizleri, Genel rezonan ses terapisi, Lessac-Madsen rezonan ses terapisi, Gizli ses tekniği, Germe ve akım fonasyon, Akım fonasyon, Vurgu yöntemi, Laringeal masaj, Manuel sirkumlaringeal terapi, Fasilite edici teknikler, Yarı kapalı vokal trakt, ... gibi. Bahsedilen değişik yöntemler yakından incelendiğinde, bu yöntemlerin rezonans, hava akımı veya dijital manipülasyonu hedeflediği görülmektedir.

Ses terapilerinin etkinliği konusunda güncel literatür incelendiğinde, doğrudan yöntemlerin dolaylı yöntemlerden daha etkin olduğu görülmektedir.

İki dolaylı yöntemi karşılaştıran bir çalışmada, amplifikasyon grubunun ses hijyeni grubuna göre ses handikap endeksi (SHE) skorlarında daha fazla düşme gösterdiği görülmektedir. Aynı grup tarafından yapılan, amplifikasyon (dolaylı ST yöntemi) ile rezonan ST ve solunum kaslarının yeniden eğitiminin (doğrudan ST yöntemleri) karşılaştırıldığı bir çalışmada, ampilfikasyonun daha etkin olduğu görülmüştür.

Sadece dolaylı ST alanlar ile dolaylı ve doğrudan (ikili) ST’sini birlikte alan fonksiyonel disfonili hastaları karşılaştıran bir çalışmada dolaylı ST grubunda %46, ikili grupta %93 oranında ses kalitesinde düzelme tespit edilmiştir.

İngiltere’de yapılan ve 163 DKBU’nın katıldığı bir çalışmada değişik ses problemleri için 2 dolaylı (ses hijyeni ve yaşam şekli uygulamaları) ve 8 doğrudan (postür, relaksasyon, solunum desteği, rezonans, optimal perde, projeksiyon, sert glotal atakların azaltılması ve kuvvetli ses kıvrımı addüksiyonu) ST yöntemi içerisinden uygun tedavi stratejilerini seçmeleri istenmiştir. Dolaylı yöntemler konusunda fikir birliği varken, doğrudan yöntemler üzerinde bir uzlaşma bulunmadığı görülmüştür.

Sellars tarafından yapılan bir çalışma ile, ST için kullanılan zamanın 2/3’ünün dolaylı yöntemler ile geçtiği bildirilmiştir.

Bu çalışmada şu sorulara cevap aranmaktadır: [1] DKBU, dolaylı ve doğrudan yöntemler için zamanını hangi oranda kullanmaktadır? [2] Değişik ses hastalıkları için dolaylı ve doğrudan ST için ayrılan zamanlar arasında fark var mıdır?

Çalışmaya prospektif olarak, 1-30 yıl deneyimli 6 DKBU tarafından uygulanan, ortalama 45 dakika süren, her birisi her hastanın ihtiyacına göre şekillendirilen, 1461 hasta görüşmesi dahil edilmiştir. Her hasta ile ilgili ilk görüşme çalışma harici tutulmuştur. Bu amaçla o tarihlerde veritabanından en sık yer alan 5 ses problemi çalışılımış: (1) Membranöz kısım ortasında yer alan lezyonlar [434 görüşme], (2) Birincil kas gerilim disfonisi (KGD) – fonksiyonel afoni [533 görüşme], (3) Ses kıvrımı atrofisi [257 görüşme], (4) Tek taraflı ses kıvrımı hareketsizliği [86 görüşme], (5) Ses kıvrımı skarı [151 görüşme]. DKBU’larının 8’i dolaylı, 4’ü doğrudan yöntemlere ait 12 ana bölümü, uyguladıkları ST zamanının içerisinde kapladıkları yere göre % olarak görüşmeden hemen sonra oranlamaları istenmiş. 12 bölüm şunlardan oluşmakta imiş:

·         Hidrasyon

·         LFR – diyet modifikasyonu

·         Çevresel modifikasyonlar

·         Anatomi – fizyoloji eğitimi   

·         Germe ve gevşemeler

·         Motivasyon

·         Psikosoyal konular

·         Ev ödevi hazırlama

·         Rezonan ses

·         Akım fonasyon

·         Sohbet konuşmasına geçiş çalışmaları

·         Doğrudan manipülasyon

Sonuç olarak, tüm ses bozuklukları için zamanın yaklaşık %20’si dolaylı, %80’i doğrudan yöntemlere ayrılmıştır. Dolaylı yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde; çevresel önlemlere skar, lezyon ve KGD için hareketsizlikten ve lezyonlar için atrofiden daha çok zaman ayrıldığı; psikososyal konulara KGD’lerde lezyonlardan daha çok zaman ayrıldığı; ev ödevi hazırlamaya atrofide skardan çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Farklı ses bozuklukları için DKBU’larının kullandığı doğrudan yöntemler birbirine çok benzemektedir. Doğrudan yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde konuşmaya geçiş sürecine lezyonlarda atrofiden, KGD ve lezyonlarda hareketsizlikten, lezyonlarda KGD’den çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Burada bahsedilmeyen doğrudan ve dolaylı yöntem alt alanları arasında patolojilere göre farklılık bulunmamıştır.  

Kaynak: Gardner-Schmidt JL, Roth DF, Zullo TG, Rosen CA. Quantifying Component Parts of Indirect and Direct Voice Therapy Related to Different Voice Disorders. J Voice 2013; 27(2):210-6: tam metin .

 

Doç.Dr. Hâldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

+90 533 823 87 34

+90 553 251 09 82

OTOSKLEROZDA VİTAMİN-D RESEPTÖR GENİNDE POLİMORFİZM

GİRİŞ

Otoskleroz fissula ante fenestram olarak adlandırılan stapedio-vestibüler eklemin ön bölümündeki otic kapsülde kemik remodelinginde bozuklukla karakterize, iç kulak labirentine ait kalıtsal bir hastalıktır. Son birkaç onyıldır yapılan az sayıdaki araştırmalarda hastalığın etiyopatogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Otoskleroz etiyolojisini açıklamak için endokrinolojik, hormonal, otoimmün, çevresel ve viral faktörler gibi çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Genetik faktörlerin önemli bir rolü olduğu kesindir. Otosklerozda, diğer kemiklerdeki durumlarla karşılaştırıldığında otik kapsülün çok az remodelinge uğradığı ve anormal bir resorbsiyon sonucunda yeniden kemik depolanmasının olduğu görülmektedir. Bu anormal remodeling sonucunda stapediovestibüler eklem yakınındaki otosklerotik odağın invazyonu ile stapes fiksasyonu oluşmaktadır.

Vitamin D endokrin sistemi kemik metabolizması, hücre proliferasyonunun regülasyonu, immün cevabın ayrımlaşması ve kontrolü gibi geniş bir yelpazedeki biyolojjik işlemlerle ilişkilidir. Vitamin D ve Vitamin D Reseptörlerinin (VDR) iskelet metabolizmasındaki rolü iyi tanımlanmıştır. VDR, vitamin D metabolizmasında önemli bir rol oynar ve birtakım hormonlara yanıt veren genlerin kopyalanmasından (transcription) sorumlu olan nükleer reseptörlerin steroid hormon ailesine dahildir. Bu gendeki polimorfizm vitamin D salınımını ve mRNA dengesini önemli oranda etkilemektedir. Son çalışmalarla VDR polimorfizm şekilleri Fok1, Bsm1, Apa1 ve Taq1 olarak çok iyi tanımlanmıştır (Uitterlinden AG et al.2004, Tang C et.al. 2009). VDR geni 12.krromozomun uzun kolunda (12q12-14) bulunur ve  en azından 5 düzenleyici (promoter) bölgesi bulunur.

Bu çalışmanın amacı otoskeroz ve VDR Bsm1 (rs154410), VDR Apa1 (rs7975232), VDR taq1 (rs731236) ve VDR Fok1 (rs2228570) polimorfizmleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma 2010-2012 yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma hastanesi ile Abant İzzet Baysal üniversitesi KBB kliniklerine başvuran yaşları 18-70 arasında bulunan otosklerozlu hastalar ve aynı yaşta olan kontrol grubu üzerinde yapılmıştır. Otoskleroz tanısı, otoskopi, odyometri, timpanometri ve cerrahi bulgularla konulmuştur. Odyogram 250-8000 Hz hava yolu, 500-4000 Hz kemik yolu ölçülerek yapılmıştır. 1000 Hz ABG değerleri en az 30 dB, en çok 85 dB idi. Hiç bir hasta çocukluk çağında geçirilmiş Kızamık enfeksiyonu tanımlamıyordu ve hepsi Kızamık aşısı olmuştu. Tüm hastalara GAA stapedotomi ve 0,6-0,4 mm teflon piston uygulanmıştır. Cerrahi sonucunda otoskleroz tanısı kesinleşen 25 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. 

DKY patolojisi olanlar, KOM, kemikçik zincir eksikliği, önceki kulak cerrahisi, timpanoskleroz, SNIK, otoskleroza bağlı 85 dB'in üzerinde ileri işitme kaybı olanlar, kemik, KC ve herhangi bilinen genetik bir hastalığı olan hasta ve kontrol grubu olguları çalışma dışı bırakıldı. Persistan stapedial arteri olan 1 olgu ile, kemikçik zincir anormalliği olan 1 olgu çalışma dışı bırakıldı.

Kontrol grubundaki bütün olguların otoskopi ve işitmeleri normal olup, ailesel hikayeleri yoktu.

GENETİK ANALİZ

Olgulardan onam formu alınıp kan örneklerinden ayrılan serumlar -20 derecede çalışılıncaya kadar bekletildi. Biyokimyasal parametreler ve genotip analizleri yapıldı. Daha önceden tanımlanmış yöntemlerle DNA analizleri yapıldı. 

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Testler Epilnfo 3.5.3 istatistik programıyla yapıldı. VDR genotipine göre Mutlak (unconditional) Logistic Regresyon analizi ile otoskleroz için rölatif risk oranı (odds ratio) hesaplandı. P değeri 0.05 bulunduğunda heterojenite anlamlı bulundu. 

SONUÇLAR

25 olgu ve 60 kontrol grubu oluşturuldu. Ortalama yaş hastalarda 45,5 (29-69), kontrolde 35,4 (27-69) bulundu. Hastaların 16'sı, kontrol grubunun 38'i kadın hastaydı.

Tablo: VDR gen polimorfizmleri                                                   

TİP           GENOTİP           HASTA (%)       KONTROL(%)        P    

Taq1              TT                       36                      48               0.297

                     TC                       32                      43               0.331    

                     CC                       32                      8                0.005 

Fok1              CC                       52                      42              0,382

                     CT                        48                      48              0,977

                     TT                         0                       10              0,100

Apa1              CC                        8                       22              0,132

                     CA                        44                      53              0,432

                     AA                        48                      25              0,037

Bsm1             AA                        32                      8               0,005

                     AG                        40                      48              0,482

                     GG                        28                      43              0,186

Taq1 CC, Apa1 AA ve Bsm1 AA genotipleri hasta grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu.

TARTIŞMA

Vitamin D önce karaciğerde ara metabiliti olan 25-hidroksivitamin D'ye çevrrilir ve sonra gen salınımını kontro eden hücre içi  reseptörlere bağlanır. VDR vitamin D metabolizmasında çok önemli bir rol oynar, serum 25-hitroksivitamin D metabolitini aktif molekül olan 1,25-dhidroksivitamin D'ye dönüştürür. VDR vitanim D'nin etkin olabilmesi için gereklidir.

Otoskleroz genetik bir hastalık olsa da, çevresel faktörlerin de etkisiyle ilişkili çoketkenle kompleks bir antitedir. Hastalığın ortaya çıkmasında viral enfeksiyonlar, inflamatuar mekanizmalar, otoimmünite, hormonal, metabolik ve pek çok diğer çevresel faktör etkili olabilmektedir. OD olduğu bilinse de, OR veya sekse bağlı geçişleri de öne sürülmektedir. Epidemiyolojik çalışmalada penetransı zayıf OD  modu yaklaşık popülasyonun %40'nı oluşturur. Genetik çalımalar kromozomlar üzerinde 6 lokasyon olduğunu ortaya koymuştur; 15q, 7q, 6p, 16q, 3q ve 6q. Hastalığın sebebi olan gen henüz tanımlanmamıştır ve hastalıkla ilişkili moleküler süreç de tam anlaşılmış değildir.

Osteogenesis imperfekta tip 1 kollajen sentezinin eksikliği ile seyreden OD bir hastalıktır. Otosklerozun da tip kollojen defekti ile seyreden daha hafif bir genetik hastalık olduğu iddia edilmiştir. Otoskleroz ile tip I kollajen arasında, gen (COL1A1) üzerinde 3 polimorfizm gösteren yakın bir ilişki gösterilmiştir (McKenna et.al. 1998, Thys M & Van Camp G 2009). Otoskleroz ile osteoporoz arasında da bağlantı olduğu gösterilmiştir (McKenna et.al. 2004). 

Vitamin D ile otoskleoz arasındaki ilişki incelendi. Kohlear tutuluma bağlı işitme kayıplaıının geri dönüşebileceğine göre, belki de vitamin D eksikiğinin otoskleroz etiyolojisinde yeri olabilir. VDR hücre içi bir hormon reseptörü olup, spesifik olarak calcitrol veya vitamin D'nin biyolojik aktif formuna, 1,25-dihidroksivitamin D'ye bağlanıp, çeşitli biyolojjik etkilere neden olacak hedef genlerin üretimi için spesifik nükleotidlerle etkileşimi sağlar. 

Çalışmalar VDR'nin normal meme dokusundan salgılandığını ve meme tümörlerinin %80'inde VDR pozitif olduğunu göstermiştir. VDR polimorfizmi ile otoskleroz arasındaki ilişkiye bakılmamıştır. Bu çalışmada Bsm!, Apa1 ve Taq1 polimorfizmleri ile otokskleroz arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir.

KAYNAK

Yıltdırım YS, Apuhan T, Düzenli S, Arslan AO. Am J Otolaryngology Head Neck Surg, 2013, article in press. http://dx.doi.org/10,1016/,.amjoto.2013,03,016

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

Feminizasyon Laringoplasti

Çalışmanın amacı, erkekten kadına cinsiyet değişimi hastalarında uygulanan feminizasyon laringoplasti cerrahisi sonucunda ortaya çıkan perde değişikliğini analiz etmektir.

Erkek ve kadın sesini birbirinden ayıran parametrelerden birisi konuşma temel frekansıdır. Cinsiyet değişikliklerinden sonra ses terapisi ile ya da bireyin kişisel çabaları ile istenen perdede ses çıkarılmaya çalışılmakta, ancak bu ciddi bir efor gerektirmekte ve larinks kaslarında aşırı gerginlik ile sonuçlanmaktadır. Birey, her konuşmaya başlamasından önce sesi hakkında düşünmekte; yorulduğunda eski perdedeki sesine dönmek zorunda kalmakta, gülmek, öksürmek ve boğaz temizlemek gibi doğal insani reaksiyonlar sırasında ise zorlanmaktadır.

Daha önceki çalışmalara göre ideal tipik temel frekans erkekler için 107-132 (aralık 80-165) Hz, kadınlar için ise 196-224 (aralık 145-275) Hz’dir. 145-165 Hz aralığındaki seslerde sadece temel frekans ile bireyin cinsiyeti hakkında bilgi edinilememektedir.   

Dacakis, 181 Hz’lik temel frekansa sahip hastaların dahi erkek olarak algılanabildiklerini, cinsiyet algısı için belirleyici olanın sadece temel frekans değil, temel frekans, temel frekans aralığı, tonlama ve rezonans arasındaki etkileşimin olduğunu ifade etmektedir.

Bu çalışmada kullanılan cerrahi teknik:

·         Tiroid kıkırdaktan vertikal, anterior bir segment (10-14 mm genişlikte) çıkarılır.

·         Yalancı ve gerçek ses kıvrımları anteriorda orta hatta kesilir.

·         Her iki yalancı ses kıvrımı anteriordan 3-6 mm kesilir.

·         Her iki ses kıvrımının membranöz kısımının yaklaşık yarısı tam kat kesilir.

·         Kalan dokular yeni bir anterior komissür oluşturacak şekilde sütüre edilir.

·         Tiroid kıkırdak, üst kısmına yerleştirilen sütürlerle hyoid kemiğe asılır.

Çalışmaya on yıllık bir süreçte ameliyat edilen 94 olgu dahil edilmiş. Bunlardan postoperatif ses sonuçları bulunan 76’sı değerlendirmeye alınmış. 76 olgunun 22’sine sadece laringoplasti, 54’üne ise laringoplasti ile birlikte tirohyoid yaklaştırma uygulanmış. 2 haftalık ses istirahati uygulanmış, hastalara 3 ve 6. günlerde kontrol muayenesi yapılmış. Ses kayıtları birinci ayın sonunda yeniden alınarak değerlendirilmiş. Olguların yaş ortalaması 42 (aralık 22-69). Sadece laringoplasti olanların takip süresi ortalama 116, laringoplasti + tirohyoid süspansiyon olgularının ise 50 hafta imiş.

Her iki grupta da ortalama temel frekans 139 Hz’den 196 Hz’e çıkmış. Ayrıca temel frekans aralığı bas tonlarda belirgin olmak üzere daralmaktadır. Tiroid kıkırdak anteriorundan çıkarılan şerit sayesinde kozmetik bir cerrahiye de ihtiyaç kalmamaktadır.

Thomas JP, MacMillan C. Eur Arch Otorhinolaryngol doi: 10.1007/s00405-013-2511-3

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

 

Sistemik Lupus Eritematozus ve Tek Taraflı Ses Kıvrımı Paralizisi

Sistemik lupus eritematozus (SLE), otoimmün, multisistem tutulumu ile tanımlanan bir hastalıktır. Her yaş ve cinsiyette görülebilmesine rağmen, daha sık olarak 10-50 yaş arasındaki kadınlarda görülür. SLE’nin laringeal bulguları genellikle ses kıvrımı ödem ve ülserleri ile karakterizedir. Nadiren, genellikle rekürren laringeal sinir tutulumuna bağlı olan, ses kıvrımı paralizisi görülebilir. Laringeal bulgular çoğunlukla steroid tedavisinden fayda görür. Makalenin tam metni için lütfen tıklayınız: http://nemj.neu.edu.tr/sistemik-lupus-eritematozus-ve-tek-tarafli-ses-kivrimi-paralizisi/