Giriş
Bakteriyel bir enfeksiyondur. Etken patojen Francisella tularensis isimli son derece yüksek virulanslı aerobik, gram negatif kokobasildir. Fakültatif intraselüler bakteri olup, makrofajlar içinde gelişir. Mukozal yüzeyler, glandüler yapılar, akciğer, plevra, lenf nodları, karaciğer, dalak ve böbrekler hedef organlardır. Sadece 10 adet bakterinin dahi bulaşması hastalığın başlaması için yeterli olabilmektedir. Bu nedenle biyolojik silah olarak kullanılması muhtemel mikro-organizmalardan kabul edilir.
Konakçı genellikle tavşan, fare veya sincap gibi kemirgenlerdir. Genellikle bu tür hayvanlarla direkt temas sonucu kirli ellerle ağız yoluyla bulaşma oluşurken, nadiren sivrisinekler veya keneler gibi aracılarla da bulaşabilir. Bakterinin havadan aerosollerin inhalasyonu yoluyla bulaşması mümkün iken, hasta olan bir insandan diğerine bulaşma söz konusu değildir. Bakterinin enfekte toprak veya suda haftalar boyunca bulaşıcılık özelliğini koruduğu bilinmelidir. Bakterinin bulaşması ile ilk semptomların çıkması arasındaki prodromal dönem genellikle 3-5 gün iken, tanımlanan olgularda 1-14 gün arasında değişebildiği görülmüştür. Tedavi edilmediği takdirde öldürücü sonuçları olabilir.
Klinik Bulgular
Eller ve ağız yoluyla veya kontamine sularla bulaştığında giriş bölgesi çevresinde mukozal lezyonlar, bunlara bağlı boyun lenflerinde büyümeler oluşturur. Tükrük bezlerinde iltihaplanmalar, ağız içinde yaralar, yüksek ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı ve kusma şeklinde belirtiler görülür. Lenf bezleri giderek büyüyerek apseleşebilir. Kontamine eller ile gözlerin ovuşturulmasıyla konjuktivit, göz yaşı bezlerinde iltihaplanmalar ile okuler tularemi tablosu oluşabilir. Bu tablolar "Dış Tularemi" olarak tanımlanır.
Patojenin hava yoluyla akciğerlere ulaşması veya oral yolla yutularak mide-barsak sistemine ulaşmasıyla "İç Tularemi" tablosu gelişebilir. Göğüs kafesinde ve karın içinde lenf bezlerinde büyümeler, ateşle birlikte halsizlik, öksürük, bulantı ve kusmalar, karın ağrısı ve ishal gibi bulgular tabloya hakim olur.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Hastalığın enfeksiyon tablosu kan testleriyle kolayca farkedilse de, viral enfeksiyonlara benzeyen klinik bulguları, süperpoze bakteriyel enfeksiyonlar nedeniyle akıl karıştırıcı olabilmektedir. Öpücük hastalğının kliniği ile olan yüksek benzerliği, tedavinin planlanmasında güçlükler yaratmaktadır. Ayrıca malignensilerden ayırıcı tanısının yapılması önem arzeder. Periferik yaymasında görülen eozinofili tablosu allerjik reaksiyonları akla getirebilmektedir. Önemli olan hastanın ayrıntılı hikayesinden Tularemi olabileceği akla gelebilirse, son derece nadir olan bu hastalık için hastadan alınan örmeklerin laboratuvara gönderilmesi gerekir. Örnek olarak ağız-boğaz sürüntüsü, abseleşen lenf nodu akıntıları, lenf nodlarından iğne aspirasyon materyalleri, balgam gibi örnekler kullanılabilir. İlginç olarak kan kültüründen üretilememektedir. Örmeklerin immunohistokimyasal boyamalar, flörasan antibody tekniği veya PCR ile incelenmesi gerekir. Kan serolojisinden tanısı için hastalığın başlangıcından 4 hafta sonraki dönemde spesifik antikor değerlerinin 4 kat artış göstermesi gerekir. Kan testleri hastaların tedavisini planlamak için değil, geriye dönük tanının kesinleştirilmesi için faydalı olacaktır.
Tedavi
Tedavisinde antibiyotiklerin kullanılması gerekir. Tekli antibiyotik tedavisi kullanılabildiği gibi, kombinasyonlar da tercih edilebilir. Aminoglikozidlerin etkinliği kanıtlanmıştır. Kullanılamayacak durumlarda tetrasiklinler, kloramfenikol veya kinolon grubundan ilaçlar da tedavide etkindir. Antibiyotik tedavsinin 10-14 gün süreyle devam etmesi önemlidir. Antibiyotik tedavisinde geç kalındığında veya hastalığı ileri dönemlerinde lenf nodlarının abseleşmesi söz konusuysa, cerrahi tedaviler de planlanmalıdır.
Kaynaklar
1. http://web.archive.org/web/20160128131904/http://www.bt.cdc.gov/agent/tularemia/faq.asp
2. https://www.cdc.gov/tularemia/clinicians/index.html
3. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/tularemia-biological-weapon-abstract.asp#4
www.masafak.com
