KRONİK OTİT VE KOLETEATOMA OLGULARINDA TOLL-LIKE RESEPTÖRLERİN ÇIKIŞI

GİRİŞ

Toll-like reseptörleri enfeksiyonları seyrindeki doğumsal immünitenin indüksiyonu ve aktivasyonunda çok önemli rolleri olan membran proteinleridir. İnsanlarda en az 10 alttipi tanımlanan bu reseptörler, doğumsal immün sistemdeki patojenlerin eşlik ettiği moleküler kalıpların tanınmasında görevli oldukları sanılmaktadır. Toll-Like Reseptör 4 (TLR-4) Gram-pozitif bakterilerce salgılanan lipopolisakkaridlere bağlanan toksik pnömolisin bağını tanıyan proteindir. Lipopolisakkaridler, kronik otitlerde en sık saptanan Gram-negatif bakterilerin en önemli bölümüdür. Toll-Like Reseptör 2 ise patojenlerin eşlik ettiği pek çok moleküler kalıpları tanımaktadır, 

Son çalışmalarda sekonder kolesteatomlar ve efüzyonlu otitis medialarda toll-like reseptörleri varlığı gösterilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla normal kulaklar ile kolesteatomlu kulaklar arasında toll-like reseptör varlığı açısından karşılaştırma yapılmamıştır. Bu çalışmada kolesteatoma, kronik otit ve normal orta kulak mukozalarındaki TLR-2 ve TLR-4 reseptörlerinin varlığı araştırılmıştır.

MATERYAL METOD

7 Kronik otit (64-70 yaş, ort.67), 5 orta kulak kolesteatomu (6-63 yaş, ort.36-/+27) olgusu hasta grubu olarak, implant cerrahisine giden enfeksiyon veya kolesteatomu olmayan 7 olgu (5-61 yaş, ort.38-/+22) kontrol grubu olarak alındı.

Orta kulak mukozalarında immünohistokimyasal olarak TLR-2 ve TLR-4 reseptörleri arandı. 

Parafine gömülmüş örneklerden 4um.lik kesitler alındı. Deparafinize edilerek bazı işlemlerden geçirilerek tavşan anti toll-like reseptör serumlarıyla inkübe edildi. Reseptör tayinleri materyalin grubundan habersiz araştırmacılar tarafından yapıldı.

İstatistiksel analizler Ki-kare testiyle yapıldı.

BULGULAR

TLR-2 ve TLR-4 salınımları benzer bulundu. Kronik otit ve kolesteatom olgulaırında TLR-2 ve TLR-4 bulunrekn, kontrol grubunda TLR-4 görülmedi. TLR-2 ve TLR-4 hem mukoza, hem iltihabi hücrelerde ve makrofajlarda görülüyordu. 

        TLR-2     KOM    KOLS.    KONT.    TLR-4     KOM    KOLS.   KONT.

  (-)                   1           0           6                          0          0           7       

 (+)                   2           2           1                          4          0           0

(++)                  2           2           0                          2          3           0

(+++)                2           1           0                          1          2           0

Gruplar arasındaki farklar kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlıydı.

TARTIŞMA

Toll-like reseptör grubu patern-tanıyan reseptör ailesindendir ve mikrobiyal patojenlerin spesifik moleküllerine hassastır. Toll-like resöptörler hem doğumsal hem adaptif immün cevaptan sorumlu kilit düzenleyicilerdir ve patojen hatlarına kodlanmış transmembran reseptörlerdir. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla diğer kalıtsal immün moleküllerin mobilizasyonu başlatılır; sitokinler, kemokinler, interferonlar, proteazlar, defensinler, kollektinler, lizozimler, laktoferrin ve diğer antimikrobiyal medyatörler. Bu reseptörler belirli bir mikroorganizma sınıfı için değişmez nitelikte olan ve patojenin eşlik ettiği moleküler kalıp (pathogen-associated molecular patterns) olarak bilinen, saklanan mikrobiyal yapılardır. Bu şekilde pek çok moleküler kalıp ve özel toll-like reseptörleri tanımlanmıştır. Bunlardan peptidoglikan (TLR-2'ye bağlanır), sentetik çift-sarmal RNA (TLR-3), lipopolisakkaride (TLR-4), flagellin (TLR-5) ve Bakteri DNA'sına eşlik eden CpG DNA motifi sayılabilir.

Toll-like reseptörler insanların mikoorganizmalara karşı savunmasında görevli iken, anormal cevapları başka hastalıkların gelişiminde etkili olabilmektedir.

Gram negatif bakteri duvarındaki majör komponent olan lipopolisakkarid, güçlü bir immün stimulatördör. Lipopolisakkaridlerin orta kulak mukozasına enjekte edildi hayvan modellerinde mukozal inflamasyon, lökositoz, ödem, orta kulak basınç anormallikleri, subepitelyal makrofaj infiltrasyonuna neden olabilmektedir.

Tiplendirilemeyen H.Influenza insandaki en önemli orta kulak enfeksiyonu patojenlerindendir ve TLR-4 ile tetiklenen yolu aktive eder. Toll-like reseptörlerin orta kulak inflamasyonunda önemli faktörler olduğu bilinse de, kronik otitdeki rolleri tartışmalıdır. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla çeşitli transkipsiyon faktörleri indüklenmektedir, örneğin NF-kB, ve bunu takip eden IL-1 ile TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin büyük oranda salınmasına neden olmaktadır.Toll-like reseptörleri eksik olan farelerde, orta kulak enfeksiyonu sonrası bakteri klirensinin azaldığı gösterilmiştir. Ancak ciddi enfeksiyonlarda görülen fazla salınımları da TLR-4 antagonistlerinin ortaya çıkmasıyla sepsis oluşumuna karşı değişik bir önlem oluşturması beklenir.

Bu çalışmada kronik otit ve kolesteatoma olgularında orta kulak mukozasında ve inflamatuar hücrelerde TLR-2 ve TLR-4 artışı görsterilmiştir. Bu bulgular TLR-2 ve TLR-4'ün kronik otik ve kolesteatom patogenizinde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.

KAYNAK

Int J Ped Otorhinolaryngology 2013;77:674-6.

Prof.Dr. Mustafa

 Asım ŞAFAK

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

TONSİLLEKTOMİDE KANAMA KONTROLÜ İÇİN LİGASYON MU? BİPOLAR KOTERİZASYON MU?

GİRİŞ

Tonsiller solunum yolu enfeksiyonları, Eustachian tüp fonksiyonları veya konuşma ve beslenme için problem oluşturmadıkça, enfeksiyonlar için odak oluşturmadıkça immunolojik fonksiyonları için korunması gereken organlardır. Kronik enfeksiyonları ile kanlanması da giderek azaldığı için, medikal tedavinin tonsillere ulaşması da sorunlu hale gelmektedir.

Diseksiyon tekniğiyle tonsillektomi standard bir teknik haline gelmişken, gerek kanama kontrolü, gerek postoperatif ağrının azaltılması için pek çok değişik diseksiyon tekniği tanımlanmaktadır. Bunlardan intraküpsüler debrider ile tonsillektomi, harmonik bıçakla (ultrason) tonsillektomi, plazma mediated ablasyon tekniği, kriosurgery, elektrokoter, laser, koblasyon ve radyofrekans tonsillektomi gibi yöntemler tanımlanmıştır.

Tonsillektomi operasyonu kanama komplikasyonu nedeniyle majör cerrahi kabul edilir. Olguların yaklaşık %18'inde intraoperatif, %10'unda postoperatif kanama komplikasyonu oranları bildirilmiştir. Literatürdeki mortalite oranları 1000 ile 16000 olgudan birinde rapor edilmiştir. Tonsillekotim kanaması perioperatif ve postoperatif olarak, ikincisi de reaksiyoner ve sekonder olarak  sınıflanabilir ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturur.

Kanamanın kontrolü için değişik cerrahi teknikler ve ajanlar tanımlanmıştır. Topikal olarak gümüş nitrat, tannik asit ve dilüe adrenalin gibi kanama durdurucu ajanlar tanımlanmıştır. İntravenöz epsilon amino kapraik asit (antifibrinolitik) uygulamasının intraoperatif hemorajiyi belirgin derecede azalttığı rapor edilmiştir.

Buna rağmen tonsillektomi kanamaları hala en önemli sorun halindedir. Kanamanın ligasyonu yanında bipolar elektro koter, kriocerrahi, laser, radyofrekans ve iyonik koblasyon gibi kanama kontrolü için cerrahi teknikler tanımlanmıştır. 

METOD

Kronik rekürren enfeksiyon, üst solunum yolu obstruksiyonu ve OSAS gibi endikasyonlarla tonsillektomi yapılan 50 olgu çalışmaya alındı. Kanama diyatezi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Preoperatif herhangi bir enfeksiyon odağı için 4-5 gün antibiyotik tedavisi verildi. 

Tercihen LAA, kooperasyonun zayıf oldtuğu durumlarda ve çocuklarda GAA operasyon uygulandı. Sağ tonsil lojiunda bipolar koter (çalışma grubu), sol tonsil lojunda ligasyon (kontrol grubu) ile kanama kontrolü uygulandı. Her bir tonsil için ayrı aspirasyon tüpleri kullanılarak ve kullanılan pamuk ve pedlerin preoperatif ve postoperatif ağırlık farkları ölçülerek kanama miktarı ölçüldü. Operasyon sürevesi her bir tonsil için kaydedildi.

Postoperatif ağrı VAS ile değerlendirildi.

VAS: AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

0       (none) No pain

1–3    (mild) Uncomfortable but no pain medication needed

4–6    (moderate) Using pain medication

7–10   (severe) Pain not resolving with pain medication

Cerrahi aynı ekip tarafından yapılıp, olgular 4., 7. ve 14.günlerde kontrol edildi, postoperatif kanamalar not edildi.

SONUÇLAR

Olguların yaşları 5-40 arasında olup, %38'i 5-10 yaş, %32'si 11–20 yaş, %20'si 21–30 yaş ve %10'u 31–40 yaş grubundaydı. Rekürren tonsillit atağı yaşla birlikte azalma gösteriyordu.

Olguların %92'sinde tonsil hipertrofisi, %88'inde anterior plika konjesyonu ve %68'inde jugulodigastrik LAP ile en sık görülen 3 bulguydu. 

Olguların %86'sı GAA uygulandı.

Fig. 1 Comparing intraoperative blood loss during tonsillectomy in

trial (right) and control (left) tonsillar fossa

Ligasyon uygulanan sol tonsilde 20 olguda 30 ml.nin altında, 27 olguda 30-60 ml kanama vardı. 1 olguda 120 ml.nin üzerinde kanama vardı. Koter grubunda 27 olgu 30 ml.den az, 11 olguda 30-60 ml kanama  vardı. Hiç bir olguda 90 ml.nin üzerinde kanama oluşmadı. Ortalama kanama ligasyonda 41 ml, koterde 26 ml bulunmuş ve fark anlamlıydı.

Ligasyon tarafında 36 olguda 2'den çok, 9 olguda 1 bağlama yapılırken 5 olguda ligasyon gerekmedi. Koter grubunda 39 olguda ligasyon gerekmezken, 9 olguda 1, 2 olguda 2'den çok ligasyon yapılması gerekmişti. Koter grubu olsa da riskli olgularda reaksiyoner kanamaları önlemek açısından ligasyon uygulanan olgular olmuş.

Kanama kontrolü için harcanan ortalama süre ligasyon tarafında 9 dk, koter tarafında 5 dk bulundu ve fark anlamlıydı.

4.gün kontrolde taraflar arasında ağrı farkı yoktu ve 7.günde ligasyon tarafında daha az ağrı bulunurken, 14.günde ağrı büyük oranda azalmış olarak taraflar arasında yine fark yoktu.

TARTIŞMA

Carmody et al., Malik et al. ve Watson et al. ligasyon olgularında görülen reaksiyoner kanamaların (%1) koter grubundan (%0.3) 3 kat daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Geç kanama (sekonder) kanama oranları koter grubunda (%1.8) ligasyon grubundan (%0.9) daha fazla bulunmuştur. Watson koter ile operasyonun daha kısa olduğunu rapor ederken, postoperatif kanama oranlarının ve miktarlarının farklı olmadığını bildirmektedir.

Choy koter ve ligasyon teknikleri arasında kanama kontrolü, ağrı ve postoperatif kanama açısından fark olmadığını rapor etmişlerdir. Ancak operasyon süresinin daha kısa olduğunu bildirmişlerdir.

Tay çalışmasında postoperatif 1.günde koter tekniği ile daha az ağrı olduğunu bildirirken, 1.haftada hem şiddet hem süre bakımından koter grubunun ligasyondan daha fazla ağrı oluşturduğunu bildirmişler, kanama kontrolü ve postoperatif kanama açısından fark bulamamışlardır.

Son yıllarda sadece kanama kontrolü için değil, diseksiyon için de elektrokoter tekniği incelenmiş ve postoperatif kanama oranlarının %16 gibi yüksek rakamlara kadar ulaştığı bildirilmiştir. Kanama kontrolü için elektrokoterin operasyonu hızlandırması yanında postoperatif ağrı ve kanamayı artırması gösterilmiştir.

Hemant ve ark. ise elektrokoter ile yapılan diseksiyonun, cerrahi diseksiyona göre operasyon süresini kısalttığı, ağrıyı ve sekonder kanamaları azalttığını iddia etmektedirler.

Bu çalışmada bipolar koter ile operasyon süresinin daha kısa olduğu, kanamanın daha az olduğu, postoperatif ağrı açısından ligasyon ile karışılaştırılabilir olduğu ve postoperatif kanama açısından fark olmadığı gösterilmiştir.

KAYNAK

Karan Sharma • Devinder Kumar. Ligation Versus Bipolar Diathermy for Hemostasis in Tonsillectomy: A Comparative Study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (January–March 2011) 63(1):15–19

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

MENİERE HASTALIĞI VE MEDİKAL TEDAVİSİ

PREVELANS

Ulusal Sağırlık ve Diğer İletişim Bozuklukları Enstitüsüne (NIDCD - National Institute on Deafness and Other Communication Disorders) göre ABD'de Menire tanısı konulan 615 bin erişkin olduğu ve her yıl yaklaşık 45 bin ile 100 bin arasında yeni olguların tanı aldığı sanılmaktadır. Başka pek çok kaynağa göre prevelansı her 100 bin kişiden 4 ile 513 arasında olgunun yeni tanı aldığı rapor edilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Meniere her hangi bir yaşta başlayabilir. İlk atak genellikle 40-60 yaşları arasında görülür. Olguların yaklaşık %10'u 65 yaşın üzerinde görülür. Kadın/Erkek oranı yaklaşık 1.8'dir. Hastalık genellikle aşırı sigara alkol kullananlarda, stres altındakilerde, kronik yorgunlukta ve allerjik durumlarda sık görülür.

ETİYOLOJİ

Asıl olarak Meniere hastalığı labirent olarak iç kulağın fonksiyon bozukluğudur. Labirentin işitmeden sorumlu kohlear bölümü dışında dengeden sorumlu yarım daire kanalları ve otolith (utrikul ve sakkül) organları vardır.

Labirentin iki bölümü bulunur. İlki bölümlerin duvarlarını oluşturan kemik labirent ve bunun içinde yer alan membranöz labirenttir. Membranöz labirent endolenfle doludur ve başın hareketlerine karşı endolenf reseptörleri uyarıp beyni hareketin yönü ve derecesi hakkında uyarır.

Endolenf özellikleri normal olduğunda işitme ve denge fonksiyonları normal seyreder. Bazı durumlarda endolenf miktarı fazla olmakta ve endolenfatik hidrops meydana gelmektedir. Bu durum postmortem analizlerde kanıtlanmıştır. Endolenfatik hidrops durumunda gerek işitme, gerek denge fonksiyonları normal seyredemez. 

Bazı araştırmacılar Meniere hastalığının, aynı Migre hastalığında olduğu gibi anormal vasokoi nstruksiyon ile gelişebildiğini öne sürmüşlerdir. Bir kısım araştırmacılar ise orta ve iç kulaktaki enfeksiyonlar, sistemik viral enfeksiyonlar, solunum yolu enfeksiyonları ve kranial yaralanmalar üzerine araştırmalar yapmıştır. Bazı hastaların otoimmün hastalıklara bağlı Meniere hastalığı oluşturduğu gösterilmiştir.

MENİERE HASTALIĞI BELİRTİLERİ

Bazen hastalık tipik bir nöbet halinde görülür. Bu hastalarda kulakta uğultu, dolgunluk, işitme kaybı ve rotasyonel vertigo görülür. Bazen vertigo atağı çok ani gelebilir ve düşme atağına neden olur. Atak süresi yaklaşık 20 dk ile birkaç saat arasında seyreder. Rotasyonel vertigo dışında dizzy şeklinde dengesizlik, terleme, başağrısı, diare ve abdominal ağrı veya rahatsızlık ve kontrol edilemeyen nistagmus oluşturabilir.

Ataklar sırasında işitme azalırsa da atak sonrası bir miktar düzelme gösterir. İşitme kaybı önceleri sadece pes frekansları tutar niteliktedir. Zamanla işitme giderek daha da kötüleşir.

KLİNİSYENİN MENİERE TANISI

Tanı ancak KBB uzmanları tarafından hikayeye göre konulur.

i. 20 dk.nın üzerinde iki veya daha fazla vertigo atağı yaşanması

ii.Tinnitus (uğultu)

iii. Dalgalı işitme azlığı hikyesi (erken dönemlerdre)

iv. Dolgunluk hissi.

Hastaların odyogramlarının görülmesi gerekir. Bu olgulardan ayırıcı tanı için temporal CT veya MR istenebilir. Hidropsa yönelik ECoG, gliserol testi, Furosamid testi, VEMP gibi tetkikler yapılabilir.

MENİERE TEDAVİSİ

Etiopatogenezi tam net olmadığı için ve bilinen faktörlerin kontrolü mümkün olmadığı için kesin tedavisi  yoktur. Hastaların semtomlarının rahatlamasına yönelik yapılacak şeyler vardır. 

Medikal tedavi olarak sedasyona yönelik Meclizine, diazepam, lorazepam kullanılabilir. Diyetten sodyumu azaltmak ve diüretiklerle vucuttan atılımını hızlandırmak gerekir.

İntratimpanik gentamisin enjeksiyonu ile vertigo kontrolü önerilmektedir. Ototoksik yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır.

İntratimpanik steroidlerde denenmektedir ve ototoksik etkisi yoktur. Henüz hangi steroid ve hangi dozda faydalıdır gibi soruların cevabı kesinleşmiş değildir. 

FDA, DKY'na yerleştirilerek küçük basınç uygulamaları yapan cihazlarla  tedaviye onay vermiştir.

Cognitive tedaviyle hastaların Meniere ataklarına karşı anksiyetelerinin kontrolü mümkün olabilmektedir. 

PROGNOZ

Pronoz nispeten iyidir. Hastaların bir kısmı müdahale etmeye gerek kalmadan spontan kontrol edilebilmektedir. Hastaların %60 gibi bir bölümü sodyum kısıtlaması, diüretikler ve kafein, alkol ve nikotin kısıtlamasıyla kontrol edilebilmektedir. Bu tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi tedaviler denenebilir.

BİLATERAL MENİERE HASTALIĞINDA TEDAVİ

Bilateral olgularda daha çok diyet ve medikal tedavi seçeneğinde kalınmalı, cerrahi tedavilerden mümkün olduğunca uzak durulmalıdır.

ATMOSFERİK BASINÇ DEĞİŞİMLERİ

Hastaları bir kısmı subjektif olarak atmosferik değişimlerden etkilendiklerini dile getirmektedirler. Atmosferdeki hızlı değişimlerin atkaları tetiklediği iddia edilmektedir. Literatürde bu iddiayı destekleyen yeterli bilgi yoktur ve üzerinde çalışılmaya açık bir konudur. 

ALTERNATİF TIP TEDAVİLERİ

Meniere için akupunktur, akupressure, tai chi, niacin, bitkisel tedaviler, ginko ve ginger kökler denenmiş ve faydaları gösterilememiştir. 

KAYNAK.

Pray WS, Pray GE. Meniere's Disease and the Pharmacist. US Pharm 2012; 38(1): 9-12.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com