TONSİLLEKTOMİDE KANAMA KONTROLÜ İÇİN LİGASYON MU? BİPOLAR KOTERİZASYON MU?

GİRİŞ

Tonsiller solunum yolu enfeksiyonları, Eustachian tüp fonksiyonları veya konuşma ve beslenme için problem oluşturmadıkça, enfeksiyonlar için odak oluşturmadıkça immunolojik fonksiyonları için korunması gereken organlardır. Kronik enfeksiyonları ile kanlanması da giderek azaldığı için, medikal tedavinin tonsillere ulaşması da sorunlu hale gelmektedir.

Diseksiyon tekniğiyle tonsillektomi standard bir teknik haline gelmişken, gerek kanama kontrolü, gerek postoperatif ağrının azaltılması için pek çok değişik diseksiyon tekniği tanımlanmaktadır. Bunlardan intraküpsüler debrider ile tonsillektomi, harmonik bıçakla (ultrason) tonsillektomi, plazma mediated ablasyon tekniği, kriosurgery, elektrokoter, laser, koblasyon ve radyofrekans tonsillektomi gibi yöntemler tanımlanmıştır.

Tonsillektomi operasyonu kanama komplikasyonu nedeniyle majör cerrahi kabul edilir. Olguların yaklaşık %18'inde intraoperatif, %10'unda postoperatif kanama komplikasyonu oranları bildirilmiştir. Literatürdeki mortalite oranları 1000 ile 16000 olgudan birinde rapor edilmiştir. Tonsillekotim kanaması perioperatif ve postoperatif olarak, ikincisi de reaksiyoner ve sekonder olarak  sınıflanabilir ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturur.

Kanamanın kontrolü için değişik cerrahi teknikler ve ajanlar tanımlanmıştır. Topikal olarak gümüş nitrat, tannik asit ve dilüe adrenalin gibi kanama durdurucu ajanlar tanımlanmıştır. İntravenöz epsilon amino kapraik asit (antifibrinolitik) uygulamasının intraoperatif hemorajiyi belirgin derecede azalttığı rapor edilmiştir.

Buna rağmen tonsillektomi kanamaları hala en önemli sorun halindedir. Kanamanın ligasyonu yanında bipolar elektro koter, kriocerrahi, laser, radyofrekans ve iyonik koblasyon gibi kanama kontrolü için cerrahi teknikler tanımlanmıştır. 

METOD

Kronik rekürren enfeksiyon, üst solunum yolu obstruksiyonu ve OSAS gibi endikasyonlarla tonsillektomi yapılan 50 olgu çalışmaya alındı. Kanama diyatezi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Preoperatif herhangi bir enfeksiyon odağı için 4-5 gün antibiyotik tedavisi verildi. 

Tercihen LAA, kooperasyonun zayıf oldtuğu durumlarda ve çocuklarda GAA operasyon uygulandı. Sağ tonsil lojiunda bipolar koter (çalışma grubu), sol tonsil lojunda ligasyon (kontrol grubu) ile kanama kontrolü uygulandı. Her bir tonsil için ayrı aspirasyon tüpleri kullanılarak ve kullanılan pamuk ve pedlerin preoperatif ve postoperatif ağırlık farkları ölçülerek kanama miktarı ölçüldü. Operasyon sürevesi her bir tonsil için kaydedildi.

Postoperatif ağrı VAS ile değerlendirildi.

VAS: AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

0       (none) No pain

1–3    (mild) Uncomfortable but no pain medication needed

4–6    (moderate) Using pain medication

7–10   (severe) Pain not resolving with pain medication

Cerrahi aynı ekip tarafından yapılıp, olgular 4., 7. ve 14.günlerde kontrol edildi, postoperatif kanamalar not edildi.

SONUÇLAR

Olguların yaşları 5-40 arasında olup, %38'i 5-10 yaş, %32'si 11–20 yaş, %20'si 21–30 yaş ve %10'u 31–40 yaş grubundaydı. Rekürren tonsillit atağı yaşla birlikte azalma gösteriyordu.

Olguların %92'sinde tonsil hipertrofisi, %88'inde anterior plika konjesyonu ve %68'inde jugulodigastrik LAP ile en sık görülen 3 bulguydu. 

Olguların %86'sı GAA uygulandı.

Fig. 1 Comparing intraoperative blood loss during tonsillectomy in

trial (right) and control (left) tonsillar fossa

Ligasyon uygulanan sol tonsilde 20 olguda 30 ml.nin altında, 27 olguda 30-60 ml kanama vardı. 1 olguda 120 ml.nin üzerinde kanama vardı. Koter grubunda 27 olgu 30 ml.den az, 11 olguda 30-60 ml kanama  vardı. Hiç bir olguda 90 ml.nin üzerinde kanama oluşmadı. Ortalama kanama ligasyonda 41 ml, koterde 26 ml bulunmuş ve fark anlamlıydı.

Ligasyon tarafında 36 olguda 2'den çok, 9 olguda 1 bağlama yapılırken 5 olguda ligasyon gerekmedi. Koter grubunda 39 olguda ligasyon gerekmezken, 9 olguda 1, 2 olguda 2'den çok ligasyon yapılması gerekmişti. Koter grubu olsa da riskli olgularda reaksiyoner kanamaları önlemek açısından ligasyon uygulanan olgular olmuş.

Kanama kontrolü için harcanan ortalama süre ligasyon tarafında 9 dk, koter tarafında 5 dk bulundu ve fark anlamlıydı.

4.gün kontrolde taraflar arasında ağrı farkı yoktu ve 7.günde ligasyon tarafında daha az ağrı bulunurken, 14.günde ağrı büyük oranda azalmış olarak taraflar arasında yine fark yoktu.

TARTIŞMA

Carmody et al., Malik et al. ve Watson et al. ligasyon olgularında görülen reaksiyoner kanamaların (%1) koter grubundan (%0.3) 3 kat daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Geç kanama (sekonder) kanama oranları koter grubunda (%1.8) ligasyon grubundan (%0.9) daha fazla bulunmuştur. Watson koter ile operasyonun daha kısa olduğunu rapor ederken, postoperatif kanama oranlarının ve miktarlarının farklı olmadığını bildirmektedir.

Choy koter ve ligasyon teknikleri arasında kanama kontrolü, ağrı ve postoperatif kanama açısından fark olmadığını rapor etmişlerdir. Ancak operasyon süresinin daha kısa olduğunu bildirmişlerdir.

Tay çalışmasında postoperatif 1.günde koter tekniği ile daha az ağrı olduğunu bildirirken, 1.haftada hem şiddet hem süre bakımından koter grubunun ligasyondan daha fazla ağrı oluşturduğunu bildirmişler, kanama kontrolü ve postoperatif kanama açısından fark bulamamışlardır.

Son yıllarda sadece kanama kontrolü için değil, diseksiyon için de elektrokoter tekniği incelenmiş ve postoperatif kanama oranlarının %16 gibi yüksek rakamlara kadar ulaştığı bildirilmiştir. Kanama kontrolü için elektrokoterin operasyonu hızlandırması yanında postoperatif ağrı ve kanamayı artırması gösterilmiştir.

Hemant ve ark. ise elektrokoter ile yapılan diseksiyonun, cerrahi diseksiyona göre operasyon süresini kısalttığı, ağrıyı ve sekonder kanamaları azalttığını iddia etmektedirler.

Bu çalışmada bipolar koter ile operasyon süresinin daha kısa olduğu, kanamanın daha az olduğu, postoperatif ağrı açısından ligasyon ile karışılaştırılabilir olduğu ve postoperatif kanama açısından fark olmadığı gösterilmiştir.

KAYNAK

Karan Sharma • Devinder Kumar. Ligation Versus Bipolar Diathermy for Hemostasis in Tonsillectomy: A Comparative Study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (January–March 2011) 63(1):15–19

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com