Rinosinüzit (RS), burun ve
paranazal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Birisi burun tıkanıklığı ya da
burun akıntısı (öne ya da arkaya) olmak üzere en az iki semptom bulunmalıdır.
Diğer semptomlar, yüzde ağrı ya da basınç hissi ve koku duyusunun azalmasıdır. Başağrısı görülebilir.
Larinks ya da trakeanın irritasyonuna bağlı disfoni ve öksürük görülebilir.
Sistemik tutulum ve ateş ile birlikte halsizlik, sersemlik ve ciddi olabilecek
komplikasyonlar görülebilir. Endoskopik
olarak polip, başta orta meatusta olmak üzere mukopürülan akıntı, öncelikle
orta meatusta olmak üzere ödem ve mukozal tıkanıklık; bilgisayarlı tomografi
ile osteomeatal kompleks (OMK) veya sinüslerde mukozal kalınlaşma görülebilir.
Rinit, genellikle sinüzit ile
birlikte bulunur. Hastalığın ciddiyeti en iyi 0-10 arasında puanlanan bir
görsel analog skala ile değerlendirilebilir. 5’in üzerindeki sonuçların
hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülür.
Akut rinosinüzit (ARS),
hastalığın 12 haftadan kısa sürdüğü ve tam olarak iyileştiği durumlar için
kullanılan tanımdır. Soğuk algınlığını takiben 5 günden sonra veya 10 günden
uzun 12 haftadan kısa süren semptomlarla görülebilir. Semptomlar 12 haftadan
uzun sürdüğünde polipli veya polipsiz kronik RS (KRS) tanısı koyulur.
RS’in nedenleri çok sayıda
olabilir: Virüsler, bakteriler, anatomik anormallikler, polipozis, aspirin
duyarlılığı (Samter üçlüsü) ve astım gibi.
Polipler genellikle OMK gevşek
bağ dokusundan kaynaklanır ve çoğunlukla eozinofiliktir. Histolojik sınıflaması
şu şekildedir:
Tip 1: Eozinofilik ödematöz tip
Tip 2: Kronik inflamatuar (fibrotik) tip
Tip 3: Seromusinöz gland tipi
Tip 4: Atipik
stromal tip
Poliplerin klinik-endoskopik
sınıflaması ise şöyle yapılır:
Tip 1: Antrokoanal
Tip 2: Büyük, izole polip
Tip 3: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant olmayan,
hiperreaktif hava yolu sendromları ile ilişkisiz]
Tip 4: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant]
Tip 5: Spesifik hastalıklar ile
ilişkili polip [kistik fibrozis, nonalerjik rinit, malignite]
Nazal polipozis, belirgin oranda
artmış eozinofiller, Th2 tipi lenfositler, fibroblastlar, goblet hüzreleri ve
mast hücreleri ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı
hastalarda eş zamanlı alerjik rinit olsa da ARS ve KRS’nin alerji ile ilişkisi
net olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalar ayrıca IL-13, timus ve aktivasyon ile
regüle olan kemokin ve IgE sentezinin lokal olarak arttığını, Staphylococcus aureus enterotoksinlerine
spesifik IgE oluştuğunu göstermektedir.
ARS’in genellikle bakterial bir
enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yazılan reçetelerin %9’u ve
erişkinlere yazılanların %21’i sinüzit içindir. Sinüzit, en sık antibiyotik
reçete edilen 5. hastalıktır. Aslında ARS’lerin %60’ı bakteriyaldir ve çoğu
spontan olarak iyileşir. İzole edilen bakteriler arasında en sık görülenler Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis ve Moraxella catarrhalis sayılabilir.
Kistik fibrozis, primer immünyetmezlik, AIDS, sigara kullanma ve hipotiroidizm
gibi bazı durumlar da ARS ya da KRS’ye yatkınlık yaratabilir.
ARS genellikle amoksisilin veya
penisilin ile 10-14 günde tedavi edilebilir. Antibiyotiklerle kür oranı %82,
plasebo ile ise %69 düzeyindedir. Penisilin ile karşılaştırıldığında yeni
antibiyotiklerden sefalosporinler, makrolidler ya da minosiklinin bir üstünlüğü
saptanmamıştır.
Sinüzit hastalarında mometazon
furoat nazal spreyin (MFNS) amoksisilin ve plaseboyla karşılaştırıldığı bir
çalışmaya 12 yaşından büyük 981 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 200 mikrogram
mometazonu 15 gün süreyle günde bir ya da iki kez, 500 mg amoksisilini 10 gün
süreyle günde 3 kez kullanacak veya plasebo alacak şekilde randomize
edilmiştir. Günde iki kez uygulanan MFNS’nin plasebodan ve amoksisilinden üstün
olduğu gösterilmiştir. Günde bir kez uygulama ise amoksisiline üstün değildir.
KRS’in etiolojisi tam olarak
anlaşılmamıştır. Bakterilerin rolü net olarak tanımlanmamıştır, antibiyotiklere
cevap zayıftır. KRS’e immunolojik yanıt karmaşık ve değişkendir. KRS’de doku
eozinofilisi görülebilir. KRS’nin şiddeti, prognozu ve polip gelişimi ile
ilişkilidir. KRS’de görülen hücresel elemanlar arasında
eozinofiller/nötrofiller, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler sayılabilir.
Önemli mediatörler ise IL-1, IL-8, Il-6, TNF-α, IL-3, GM-CSF, ICAME-I, MPO, eozinofilik
katyonik protein, kemokinler (RANTES ve eotaksin) ve lökotrien resptörlerinin
yukarı regülasyonu sayılabilir. Bu birçok inflamatuar mediatörün yapımı
steroidlerce azaltıldığından, steroid tedavisi araştırılmaya değerdir.
Glukokortikoidlerin klinik etkinliği hava yolundaki eozinofil infiltrasyonunu
azaltmalarına, eozinofil viabilitesini ve aktivasyonunu önlemelerine
bağlanabilir.
EPOS’a göre RS’de kortikosteriod
endikasyonları şunlardır:
·
ARS
·
Rekürren ARS’de profilaktik tedavi
·
Nazal polipli yahut polipsiz KRS
·
Nazal polipli yahut polipsiz KRS’in postoperatif
tedavisi.
Nazal polipsiz KRS tedavisinde
intranazal steroidlerin faydalı olduğuna dair veriler artmaktadır. Lavigne’in
çalışmasında alerjik KRS hastalarında 3 haftalık bir budesonid tedavisi ile
toplam burun semptom skorları %50 oranında azalmıştır. Lund’un nazal polipsiz
KRS hastası 134 olgu ile yaptığı çift-kör, plasebo-kontrollü randomize
çalışmada 20 haftalık intranazal budesonid ile hem semptom skorları hem de
inspiratuar nazal akımda düzelme görülmüştür. Meltzer’in yaptığı bir çalışmada
antibiyotik tedavisine eklenen günde iki kez 400 mikrogram MFNS ile toplam
semptom skoru ve inflamatuar
semptomlarda anlamlı azalma bulunmuştur.
Nazal polipsiz KRS tedavisinde oral
steroidlerin etkinliğini gösteren çalışma bulunmamaktadır.
Nazal polipli KRS tedavisinde ise
intranazal ve oral steroidlerin kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma
bulunmaktadır.
Holmberg’in yaptığı bir çalışmada
26 hafta süre 400 mikrogram flutikazon propionat (FP) ve 200 mikrogram
beklometazon dipropionat tedavileri ile plaseo karşılaştırılmıştır. Her iki
grupta hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda plaseboya göre
anlamlı derecede düzelme görülürken, iki grup arasında fark görülmemiştir. Keith’in
yaptığı aynı dozda FP ile plaseboyu karşılaştıran 12 haftalık çalışmada
poliplerin küçülmesi anlamlı düzeyde değil iken, burun tıkanıklığı ve inspiratuar
nazal akımda anlamlı iyileşme saptanmıştır.
ARS’de oral antibiyotikler ve
topikal steroidlerin kullanımının etkinliği kanıtlanmıştır. Oral steroidlerin
ağır ARS’de ağrıyı azaltmak için etkisi kanıtlanmıştır.
Nazal polipli KRS’de topikal veya
oral steroidlerin etkinliği ile alerijk olgularda oral antihistaminiklerin
etkinliği kanıtlanmıştır.