GİRİŞ
--
ITIK ve miks tip işitme kayıplarında (MTIK) rehabilitasyon tekniği olarak bazı cerrahi teknikler veya konvansiyonel işitme cihazları kullanılabilmektedir. Cerrahi teknikler son 50-60 yıldır başarıyla kullanılırken, revizyon cerrahisi gerektiğinde başarı hızla düşmektedir. Son 20 yıldır orta-ileri derece ITIK ve MTIK için osteointegre işitme cihazları gayet başarılı sonuçlar vermektedir. Kohlear implant tekniği daha çok ileri-çok ileri işitme kayıpları için tercih edilmelidir.
Aktif Middle Ear Implantları (AMEI) konvansiyonel cihazların zorluklarını aşan bir teknik olarak rehabilitasyon sağlamaktadır. ITIK olgularında direk oval pencereden kohleanın uyarılmasıyla iletim patolojileri by-pass edilmiş olur. Kemikçik zincire ulaşılamadığı durumlarda AMEI direkt yuvarlak pencere yoluyla da uygulanabilmektedir.
Aural atrezi olguları minimal orta kulak hipoplazisinden, yuvarlak ile oval pencerenin ayırt edilemeyecek derecede ağır olgulara farklılık gösterebilmekte ve AMEI uygulaması yine de yapılabilmektedir. Otoskleroz veya timpanoskleroz olgularında da bazen oval ve yuvarlak pencerelerin tam obliterasyonuna giden ağır patolojiler ile karşılaşılabilmektedir. Bu tip olgularda oval veya yuvarlak pencerenin açılmaya çalışılmasıyla ağır SNIK durumu gelişebilir. Bu tip olgularda AMEI, skala timpaniye açılacak üçüncü pencere yoluyla uygulanabilir mi sorusuna yanıt bulabilmek için çinçilalar üzerinde bu deneysel çalışma uygulanmıştır.
MATERYAL METOD
Çalışma Colorado Üniversitesi Hayvan Laboratuvarında yapılmış.Hayvanların hazırlanış tekniği önceki çalışmalarda verilmiştir (Lupo ve ark.2009, Koka ve ark.2010). 4 çinçilanın yuvarlak penceresinin posterosuperior duvarına elektrot yerleştirildi. Orta kulak admitansını önlemek için de tensör timpani tendonu kesilmiş.
Akustik Kalibrasyon ve Stimulasyon
Ses uyarısı insert kulaklığın kulak kanalına fikse edilmesiyle uygulandı. DKY inferior duvarına açılan küçük bir oluk içine ve MT'nin 1 mm yakınına mikrofon yerleştirildi. Daha sonra insert kulaklık yerleştirilip, 50-14000 Hz arası bantda 50 ile 100 Hz.lik basamaklar halinde saf sesler verildi. 10 ms süreli saf sesler her 20 ms.de bir verilerek kohlear mikrofonikler kaydedildi. Laser dopler vibrometre ile CM sinyalleri ve stapes/yuvarlak pencere hızları analiz edildi (Şekil A)
Aktif Orta Kulak İmplantı İle Stimulasyon
Normal akustik kayıtlar yapıldıktan sonra kulak zarı, malleus ve inkus dışarı alınarak, stapes oval pencerede intakt bırakıldı. AMEI cihazının orta kulak dönüştürücüsü (middle ear transducer - MET) yaklaşık 52 derecelik açıyla yuvarlak pencereye yerleştirilmiştir. Tekrar CM, stapes ve yuvarlak pencere hızları ölçülmüştür (Şekil B).
Skala Timpaniye Yapılan Kohleostomi
Yuvarlak pencerenin 2 mm kadar inferiorundan 0,5 mm.lik elmas mikturla endosteumun mavi reflesi görüne kadar kohleostomi uygulanmış. Kohlear membranın beyazlığı görünüceye kadar turlanıp, skala timpaniye ulaşılmış. Fistülün önlenmesi için bir miktar bağ dokusu ile oblitere edilmiş.
İmplant kohleostomiye yerleştirilip CM, stapes ve yuvarlak pencere hızları ölçülmüştür (şekil C).
Deneysel Olarak Stapes Fiksasyonu Oluşturulması
Dental akrilik kullanılarak stapes fiksasyonu oluşturulmuş.Sonra AMEI yine yuvarlak pencereye yerleştirilerek CM ve yuvarlak pencere hızı ölçülmüş (Şekil D). Ardından AMEI üçüncü pencereye yerleştirilerek yine CM ve yuvarlak pencere hızı ölçülüp kaydedilmiştir (Şekil E).
SONUÇLAR
CM Amplitüdlerinin Analizi
Akustik sitimulus ile alınan CM amplitüdleri, yuvarlak pencerenin mekanik uyarılmasıyla alınan sonuçlara çok benziyordu (Şekil 2 A ve B). Üçüncü pencerenin açılmasından sonra yuvarlak pencerenin mekanik uyarılmasıyla CM amplitüdleri yaklaşık 8-10 dB kadar amplitüd düşmesi göstermiştir (Şekil 2 C). Stapesin fikse edilmesinden sonra mekanik stimulasyonun yuvarlak pencereden veya üçüncü pencereden yapılması arasında fark görülmemiştir (Şekil 2 E ve F).
CM eşiklerinin frekanslara göre değişimi yuvarlak pencereden (A) ve üçüncü pencereden (B) yapılan AMEI stimulasyonlarıyla ölçülmüştür. Grafiklerde açık daireler stapesin fikse edildiği durumları, dolu daireler stapesin mobil olduğu durumları göstermektedir.
Yuvarlak pencereden AMEI stimulasyonuyla, stapesin fikse olması düşük frekanslarda eşiklerin yükselmesine neden olurken, yüksek frekanslarda fark görülmemiştir. Üçüncü pencereden stimulasyon sırasında ise, stapes fiksasyonuyla eşiklerde hafif de olsa düşme oluşmuştur.
Stapes ve yuvarlak pencere hızları, yuvarlak pencereden (A ve C) ve üçüncü pencereden (B ve D) AMEI stimulasyonuyla ölçülmüştür. Stapesin mobil (A ve B) ve fikse olduğu (C ve D) durumlar karşılaştırılmıştır. Yuvarlak pencereden yada üçüncü pencereden stimulasyonla da olsa, yuvarlak penecere hızı, stapes hızından yüksek bulunmuştur.
Stapesin fikse edilmesi, yuvarlak pencere stimulasyonuyla oluşan yuvarlak pencere hızında değişim oluşturmamıştır. Üçüncü pencere stimulasyonuyla ölçülen yuvarlak pencere hızları, yine stapesin fikse edilmesiyle anlamlı değişim oluşturmamıştır.
TARTIŞMA
Otoskleroz tedavisinde stapedektomi prosedürlerinden önce lateral kanal üzerine üçüncü pencere açılması tekniği çok erken dönemlerde Holmgren (1937) ve sonraları Lempert (1952) tarafından denenmiştir. Daha sonra revizyon gereken zor otoskleroz olgularında promontoryum üzerine fenestrasyon yapılıp protez yerleştirilmesi teknikleri Plester ve Ketze (1983) tarafından uygulanmıştır. Son yıllarda da oblitere timpanoskleroz ogusunda üçüncü pencere yoluyla AMEI uygulaması tanımlanmıştır (Pau ve Just 2010).
Bu çalışmada akustik uyarı, yuvarlak pencere ve mekanik pencerenin mekanik uyarımları arasındaki sonuçları karşılaştırmaktadır. Üçüncü pencere yoluyla skala timpaninin mekanik uyarılmasıyla, akustik uyarı sonuçlarına yakın fizyolojik etkileri olduğu görülmüştür. CM sinyal morfolojileri ve eşikleri uyarının yerine bağlı değişim göstermemektedir. Stapesin fikse olmadığı duruma göre CM amplitüd ve eşiklerinde üçüncü pencere stimulasyonu, yuvarlak pencere yoluna göre hafif düşmeler göstermektedir.
Stapesin fiksasyonuyla CM amplitüdlerinde önemli bir düşme görülmesi literatürde daha önceki çalışmalarda da bildirilmiştir. Ancak stapesin fikse olduğu durumlarda, CM eşikleri özellikle yüksek frekanslarda üçüncü pencere yoluyla uyarımda az da olsa daha iyi sonuçlar (eşik düşmekte) vermektedir.
SONUÇ
Stapesin fikse olduğu durumlarda üçüncü pencere vibro-plastisi etkili olabilmektedir. Üçüncü pencere yoluyla yapılan mekanik uyarımla elde edilen CM ve vibrasyon hızları, akustik stimulus ve yuvarlar pencerenin mekanik stimulasyonuyla benzerlik göstermektedir.
KAYNAK
Lupo JE, Koka K, Jenkins HA, Tollin DJ. Third-Window Vibroplasty With an Active Middle Ear Implant: Assessment of Physiologic Responses in a Model of Stapes Fixation in Chinchilla lanigera. Otol Neurotol 2012; 33: 425-31.
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder