REKÜRRENT AKUT OTİTİS MEDIA

Otitis media (OM) çocuklar için en sık konsultasyon istenen ve en sık antibiyotik gerektiren hastalıktır. OM erken infant dönemde görülebilmekte ve 6 aydan sonra insidansı daha da artmaktadır. Olguların %5’i ilk 6 ayda, %35’i ilk 1 yılda, %60’ı 1-3 yaş döneminde görülmektedir.(6) Özellikle 24 aylıktan daha küçük çocuklarda tam olarak tedavi edilmedikleri takdirde kulak ve gelişim problemlerine neden olabilmektedir. Otitis media yaklaşık %80 olasılıkla akut otitis media (AOM), %15-40 oranında rekürren otitis media (ROM) ve %8 oranında tedaviye dirençli otitis media (TDOM) şeklinde görülmektedir.(1,6,7,8) TDOM grubundaki olguların yaklaşık yarısında bilateral otitis media (BOM) görülmektedir. BOM olguları en az ROM grubunda bulunur (%30). Tüm ROM olgularının yaklaşık %60-70’i 24 aylıktan küçük çocuklarda görülmektedir.(1)

ROM yaşamın ilk iki yılında 5 ve üzeri veya yaşamın 2.yılında 4 ve üzeri AOM atağı geçirilmesiyle konulabilir.(7)

ETYOPATOGENEZ

ROM etyopatogenezi multifaktöriyeldir. Kabul edilen risk faktörleri pasif sigara içiciliği (%45), gebelikte sigara içilmesi, kronik burun tıkanıklığı (%25), adenoid vegetasyon, sık ÜSYE atağı, horlama, atopi (%20-25), ailede atopi hikayesi, astım olguları, belirli gıda alerjileri, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütü alerjisi, horizontal pozisyonda besleme, erken kreşe başlama, fazla çocuk ile bir arada olma, annenin eğitim düzeyi, düşük sosyo-ekonik düzey, sağlık hizmetine ulaşamama, evde hayvan beslenmesi gibi faktörler ROM gelişiminde etkindir.(3,9,12)

Pasif sigara içiciliği sudden infant death syndrome, astım, adenoidektomi ve tonsillektomi olgularıyla da yakın ilişkili görülmüştür.

Anne sütünün koruyuculuğuna inanınılır.(6) Bunun aksini savunun çalışmalar da vardır.(7)

Nazofaringeal lenfoid dokunun büyümesi ile ROM arasında yakın ilişki vardır. Adenoid dokusunun içindeki polimikrobial flora normal olgularda da bulunur, ancak ROM olgularındaki florada patojenlerin görülme insidasnsı kronik enfeksiyon hikayesi olmayan olgulardan daha fazladır.(5) Bu nedenle adenoidektomi ROM insidansının azaldığı pek çok kez gösterilmiştir. Burun ve nazofarinksteki obstruksiyonlar genel olarak üst solunum yolu enfeksiyonlarının insidansını artırmaktadır.

Nötrofil sayısının en az 6 ay süreyle 1500/Ul’nin altında seyretmesi kronik nötropeni (CN) olarak tanımlanmaktadır. CN tanımı lösemi, myelodisplazi, romatoid artrit, SLE gibi sistemik otoimmün hastalıklar, tüberküloz ve EMN gibi enfeksiyon gibi klinik paternler dışındaki olgular için kullanılmaktadır.(2) CN olguları kronik benig nötropeni, konjenital nötropeni, siklik nötropeni gibi alt grupları içerir. Nötrofil sayısının 1000/Ul’nin altına düşmesiyle özellikle gram negatif mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlarda artış olur. CN olguları en sık %56 oranıyla KBB semptomları ile seyreder. Bunlar arasında %80 ile en sık ROM, %40 rekürren akut tonsillit (RAT), %35-40 rekürren sinüzit ve %50 oral ülserler sayılabilir.

Haftada en az 3 gece horlaması bulunan çocuklar sürekli horlayan (habitual snoring-HS) olarak isimlendirilir. ROM ve HS risk faktörleri çok benzerlik gösterir ve olguların %40’ında birlikte görülür.(3)

AOM riski ile mevsimler arasında bağlantı bulunsa da, ROM mevsim ilişkisi gösterilememiştir. Anacak ilk AOM sonrasında 1.ayda %32, 2.ayda %30, 3.ayda %22, 4.ayda %20 oranında ikinci atak gelmiştir.(14)

ROM ve kronik OME için 15q26, 2 ve 5. kromozomlarda genler tanımlanmıştır.(10)

BAKTERİYOLOJİ

OM gelişiminde nazofarinks (NF) adeta bakteriyel rezervuar orjin olarak yer alır. ÜSYE mikro-organizmalarına oluşan bakteriyel rezistans gelişimi, OM tedavisini her gün daha zor hale getirmektedir. Viral orjinli ÜSYE sırasında NF orjinli mikro-organizmalar kolaylıkla orta kulağa relokalize olarak OM atağına neden olmaktadır.(Chonmaitree et.al.1992). OM en sık S.pneumoniae (%40-45), H.influenza (%35-40), M.catarrhalis (%10) ve S.pyogenes gibi bakterilerin en sık etken olduğu görülmektedir. M.catarrhalis oranları son 10 yılda yaklaşık 2 kat artış göstermiştir. TDOM olgularında H.influenza oranları en sık (%40) görülmektedir.(1) Beta laktamaz üreten H.influenza suşları son 10 yılda yaklaşık 3 kat artış göstermiştir (%15).(1) Amoksisilin rezistansı S.pneumonia ve H.influenza için %50-60 dolaylarındadır.(4) M.catarrhalis suşlarının hemen tümü beta laktamaz üreten suşlardır. Penisilene dirençlı suşlar da son 10 yılda yaklaşık 2 kat artış göstermiştir. Dirençli suşların oranı ROM olgularıda, AOM olgularına göre 3 kattan daha fazla bulunur.(4) Amoksisilin ve amox-clav kullanılmasıyla adenoid florasındaki patojen mikro-organizma oranları azalmaktadır. Özellile amox-clav kullanılmasıyla beta laktam suşlarında, amox olgularına göre %50 oranında azalma oluşmaktadır.(5) OM bakteriyolojik etkenleri, S.pneumonia 7-valant aşıların (PCV-7) uygulanmasından beri hem aşılama dışı kalan Streptekok suşlarında, hem de H.influenza oranlarında son yıllarda gittikçe artış görülmektedir. Ayrıca PCV-13 ve PCV-10 gibi daha geniş suşları içeren aşılar da kullanılmaya başlanmıştır.

KLİNİK BULGULARI

ROM sonucunda ciddi otolojik sekeller, kalıcı perforasyonlar, kolesteatoma gelişimi ve sensöryal işitme kayıpları gelişebilmektedir.

ROM çocukların iletişimsel gelişimlerini negatif yönde etkilemektedir. Eş yumurta ikizlerinde yapılan bir çalışmada, ROM kliniği olan çocukta spontan dil ve konuşma gelişimi ile artikülasyon gelişimi normal olan ikizine göre geri kalmıştır.(13)

Tedavisi medikal ve cerrahi olarak yapılabilir. Antibiyotik seçiminde ilk patojenin H.influenza olarak kabul edilmesi önemli hale gelmiştir. Uzun süreli proflaktik ab tedavileri ile otit sıklığı yarı yarıya azaltılabilmektedir.(11) Cerrahisinde altın standart ventilasyon tüpü takılmasıdır ve adenoidektomi ile birlikte yapılabilir.

KAYNAKLAR

1. Aguilar L, et.al. Microbiology of the middle ear fluid in Costa Rican children between 2002 and 2007. Int J Ped Otorhinolaryngol 2009;73:1407-11.

2. Shete M, et.al. Otolaryngologic manifestations in children with chronic neutropenia. Int J Ped Otorhinolaryngol 2012; 76:392-5.

3. Gozal D, et.al. Prevalence of recurrent otitis media in habitually snoring school-aged children. Sleep Medicine 2008;9:549-54.

4. Brook I, Gober AE. Antimicrobial resistance in the nasopharyngeal flora of children with acute otitis media and otitis media recurring after amoxicillin therapy. J Med Microbiol 2005;54:83-5.

5. Brook I, Shah K. Effect of amoxycillin with or without clavulanate on adenoid bacterial flora. J Antimicrobial Chemotherapy 2001;48:269-73.

6. Saarinen UM 1982 Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitis media. Acta Paediatr Scand 7 1:567-57 1

7. Tainio VM, et.al. Risk factors for infantile recurrent otitis media: atopy but not type of feding. Ped Research 1988;23:509-12.

8. Ilıcalı Ö, Keleş N, Değer K, Savaş İ. Relationship of passive cigarete smoking to otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:758-62.

9. Zhang Y, et.al. Risk factors for chronic and recurrent otitis media-a meta-analysis. PLoS One. 2014 Jan 23;9(1):e86397. doi: 10.1371

10. Alien EK, et.al. A genome-wide association study of chronic otitis media with effusion and recurrent otitis media identifies a novel susceptibility locus on chromosome 2. J Assoc Res Otolaryngol. 2013 Dec;14(6):791-800. doi: 10.1007

11. Shekelle PG, et.al. Management of Acute Otitis Media: update. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Nov;(198):1-426.

12. Juntti H, et.al. Cow's milk allergy is associated with recurrent otitis media during childhood. Acta Otolaryngol. 1999;119(8):867-73

13. Hemmer VH¹, Ratner NB. Communicative development in twins with discordant histories of recurrent otitis media. J Commun Disord. 1994 Jun;27(2):91-106.