REKÜRREN TONSİLLİTİS

Tonsillofarenjit çocukluk çağının en sık enfeksiyonlarındandır. Sık görülmesi, işgücü kaybına neden olması, sık antibiyotik tedavisine başvurulması nedeniyle günümüzün önemli sağlık problemlerindendir. En sık etken viruslar olmasına rağmen, en sık izole edilen bakteri grup A beta hemolitik streptekoklardır. Bir yıl içinde 5 atak veya takip eden 2 yılda her bir yıl için 4’er atak ya da takip eden 3 yılda her bir yıl için 3’er tonsillofarenjit atağı bulunması rekürren tonsillo farenjit (RTF) olarak tanımlanmıştır.(2)

Tonsil ve adenoidler daha çok B hücreli lenfoid organlardır. B hücrelerinin proliferasyon ve farklılaşmaları salgılanan bazı enzimlerce kontrol edilir. Bunlardan biri dokuya non-spesifik alkalen fosfataz (TNAP) enzimidir. TNAP başlıca B hücreli lenfositler, KC, kemik ve böbrekden salgılanmaktadır. TNAP seviyesi ile B hücreli lenfosit farklılaşması, diferansiasyonu ve proliferasyonu arasında bir korelasyon gösterilmiştir. Makrofaj aktivitesini benzer şekilde gösteren asit fosfataz (ACP) enzimi de tanımlanmıştır. Kronik tonsillit olgularıyla nitrik oksit sentetaz, arginase ve süperoksit dismutaz gibi enzimlerde ilişkilendirilmiştir. RTF ve hipertrofik tonsillerde TNAP atrofik tonsillere göre yüksek oranda bulunmaktadır. Ancak hipertrofik adenoid dokusunda tonsillerden daha çok oranda bulunmaktadır. ACP oranlarında bir özellik gösterilemiştir.(15)

BAKTERİYOLOJİ

RTF olgularında H.influenza ve S.pyogenes oranlarında normal popülasyona göre %25-40’a varan artışlar görülmekte ve tespit edilen patojenlerin tümünün beta-laktamaz üreten suşlar olduğu gösterilmiştir.(19) Tonsiller hipertrofide S.pyogenes oranları %10, non-A streptekoklar %33 dolaylarındadır. Normal popülasyonda non-A streptekoklar %25 dolaylarındadır.(20)

Tonsil ve adenoid hipertrofilerine neden olan patojen ajanlarından biri Actinomyces enfeksiyonlarıdır. Actinomyces’ler oral kavite, kolon ve vaginada saprofit olarak bulunabilirler. Patojen olanları A.israeli ve A.naeslundi türleridir. Invivo olarak oluşturdukları gruplar klinikte sülfür granülleri olarak isimlendirilir. Otoimmunitesi düşük insanlarda enfeksiyon oranları artsa dahi, normal sağlıklı kişilerde de enfeksiyon oluşturmaktadırlar. Tonsillerde bulunuş oranları tartışmalıdır. Enfeksiyon oluşturmadan saprofit olarak da bulunduklarını öne süren otörler vardır. Actinomyces’ler anaerop mikro-organizmalar olup, oksidasyon-redüksiyonunu düşüren proteolitik enzimler salgılar ve böylece tonsil kriptlerinde koloniler oluşturabilirler. Tonsillerde Actinomyces bulunma oranı erkeklerde 1,5 kat daha fazla ve 20 yaşın altındaki popülasyonda nadir olup, 20 yaşın üzerinde 3 kata kadar artarak %60’lara ulaşır.(1) Rekürren tonsillit nedeniyle tonsillektomi yapılan olgularıda Actinomyces bulunma oranı %5-40 dolaylarındadır.(1) Hipetrofik tonsillerin yaklaşık yarısında Actinomyces saptanması mümkündür.(1) Actinomyces RTF’den çok tonsil ve adenoid hipertrofisinden sorumludur denilebilir.(9) Ancak rekürren tonsillit ve Actinomyces enfeksiyonları arasında bir korelasyon olduğunu söylemek doğru değildir.

ETYOPATOGENEZ

RTF için kesin bir etyolojik faktör söylenemez ancak çevresel faktörler, immun yetmezlik, bakteriyel biyofilm formasyonu açısından mukozal özellikler, hastanın enfeksiyonlara cevabı önemli faktörlerdir.(3) Bakteriyel biofilm oluşma oranı ve grade durumu, RTF olgularında normal popülasyona göre yüksektir ve antibiyotik tedavisine dirençlidir.(17) Vitamin D’nin (VitD) biyofilm oluşmasını engelleyici etkileri öne sürülmektedir. Kış aylarında RTF oranlarının artışının da en büyük nedeninin daha az güneş ışığına maruz kalma nedeniyle daha az D vitamini sentezlenmesi olduğu iddia edilmektedir.

Tonsilla palatinalarda kriptlerde bulunan makrofajlar, havayoluyla taşınan antijenlerin tespitinde çok önemli bir rol oynamaktadır.(10) Tonsil kript epiteli tarafından tutulan antijen, makrofajlardaki Toll-like reseptörlerin (TLR) içine çekilir.(11) Böylece TLR patojenlerin yapısal moleküllerini belirler. RTF durumlarında TLR’in ortaya çıkması oranları farklılık gösterir.(12) TLR artışı, vitamin D reseptör (VDR) genlerinin ve VitD sentezinde görevli hidroksilazların salgılanmasını sağlar.(13) Böylece patojenin tanımasıyla makrofaj içinde 25(OH)-VitD, aktif formu olan 1,25(OH)-VitD’ye dönüştürülür.(14) 1,25(OH)-VitD, VDR’ne bağlanarak bakteri ve virusler üzerine direkt antimikrobial etkili cathelicidin sentezini başlatır.(13) Aktif VitD3 ayrıca makrofajların kemotaksis ve fagositozu gibi fonksiyonlarını indükler. Pek çok dokuda VDR saptanması, VitD’nin çok daha önemli fonksiyonları olduğunu düşündürmektedir. VitD’nin dendritik hücreler, B.lenfositler, T.lenfositler ve NK hücreleri üzerinde çeşitli etkileri tanımlanmıştır.(4)

VitD seviyesinin belirlenmesi için en iyi yol, yarı ömrü yaklaşık 20 gün olan serum 25(OH)-VitD ölçümüdür. VitD aktif formu olan 1,25(OH)-VitD yarı ömrü 3-6 saat olup, serum seviyeleri çok düşüktür ve VitD seviyesinin değerlendirilmesi için ölçümü önemli varyasyonlar gösterebilir.

VDR salgılanması, 12q13.1 geni ile kodlanmaktadır. VDR gen lokusundaki Fok.I, Bsm, apa ve Taq gibi tanımlanan bazı polimorfizm karakteristikleri VDR genini etkilemekte, VitD metabolizmasını değiştirmektedir.(5) RTF olgularında normal popülasyona göre VDR gen polimorfizmi gösterilememiştir ancak VitD seviyeri normal çocuklardan daha düşük seviyede bulunmaktadır.(6) Çocuklara VitD desteğinin verilmesiyle ÜSYE önlenmesinde etkili bulunmuştur.(7) RTF tanısıyla tonsillektomi yapılan çocuklarda VitD seviyeleri normal düzeylerde bulunmuş ancak kontrol grubuna göre daha düşük düzeylerde saptanmıştır.(8)

GER nedeniyle de RTF görülebilmekte ve reflü tedavisiyle RTF olgularının yaklaşık %20’sinde düzelme görülebilmektedir.(16)

HİSTOPATOLOJİ

RTF ve hipertrofik tonsillerin kript sayıları bakımından karşılaştırıldığında farklı olmadığı, ancak hipertrofik tonsillerde foliküllerin daha geniş olduğu ve germinal merkezde daha fazla oranda lenfoid doku bulunduğu gösterilmiştir.(18)

KAYNAKLAR

1. Ashraf MJ, et.al. Relation between Actinomycosis and histopathological and clinical features of the palatine tonsils. Iran Red Crecent Med J 2011;13:499-502.

2. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M: Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002, 110:7–15.

3. Kania RE, Lamers GE, Vonk MJ, Huy PT, Hiemstra PS, Bloemberg GV, Grote JJ: Demonstration of bacterial cells and glycocalyx in biofilms on humantonsils. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007, 133:115–121.

4. Bartley J: Vitamin D, innate immunity and upper respiratory tract infection. J Laryngol Otol 2010, 124:465–469.

5. Valdivielso JM, Fernandez E: Vitamin D receptor polymorphisms and diseases. Clin Chim Acta 2006, 371:1–12.

6. Yıldız I, et.al. The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharygitis. Italian J Ped 2012;38:25

7. Laaski I, Ruohola P, Mattilia V, Auvinen A, Vlikanin T, Pihlajamaki H: Vitamin D supplementation for the prevention of acute respiratory tract infections.A randomized double-blinded trial amongst young Finnish men. J Infect Dis 2010, 202:809–814.

8. Aydın S, Aslan I, Yıldız I, Ağaçhan B, Toptaş B, Toprak S, Değer K, Oktay MF, Unüvar E: Vitamin D levels in children with recurrent tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011, 75:364–367.

9. Kutluhan A, et.al. The role of the actinomyces in obstructive tonsillar hypertrophy and recurrent tonsillitis in pediatric population. Int J Ped Otorhinolaryngol 2011;75:391-4.

10. H. Nave, A. Gebert, R. Pabst, Morphology and immunology of the human palatin tonsils, Anat. Embryol. 204 (2001) 367–373

11. M.J. Lange, J.C. Lasiter, M.L. Misfeldt, Toll-like receptors in tonsillar epithelial cells,Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 73 (2009) 613–621

12. A. Mansson, M. Adner, L.O. Cardell, Toll-like receptors in cellular subset of human tonsil T cells: altered expression during recurrent tonsillitis, Respir. Res. 27 (2006) 36.

13. P.T. Liu, S. Stenger, H. Li, L. Wenzel, B.H. Tan, S.R. Krutzik, et al., Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response, Science 311 (2006) 1770–1773.

14. J.S. Adam, Vitamin D as a defensin, J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. 6 (2006)344–346.

15. Jesic S, et.al.Enzymatic study of tonsil tissue alkaline and acid phosphatase in children with recurrent tonsillitis and tonsil hypertrophy. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010;74:82-6.

16. Megela SRMCL, et.al. Gastroesophageal reflux disease: Its importance in ear, nose, and throat practice. Int J Ped Otorhinolaryngol 2006;70:81-8.

17. Woo JH, et.al. Comparison of tonsillar biofilms between patients with recurrent tonsillitis and a control group. Acta Otolaryngol. 2012 Oct;132(10):1115-20

18. Zhang PC¹, Pang YT, Loh KS, Wang DY. Comparison of histology between recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003 Jun;28(3):235-9