MENİERE HASTALIĞINDA İNTRATİMPANİK STEROİD TEDAVİSİNİN ELEKTROKOHLEAGRAFİ İLE TAKİBİ

GİRİŞ

Meniere Hastalığı (MD) tinnitus ve kulakta basınç hissinin eşlik ettiği vertigo ataklarıyla seyreden ve dalgalı işitme kaybının kalıcı hale dönüştüğü orta ile ciddi yetersizlik yapan bir iç kulak rahatsızlığıdır.

Zaman içinde düşük tuz diyeti, diüretikler, steroidler, kalsiyum kanal blokörleri ve vasodilatörler gibi çok çeşitli tedaviler kullanılagelmiştir. Medika tedavi olguların yaklaşık %70'inde semptomların kontrolünü sağlamaktadır.

Dayanılmaz şikayetlerin olduğu durumlar için tanımlanmış bazı cerrahi teknikler uzun dönemli vertigo kontrolü, işitmenin korunması açısından ve oluşturdukları morbidite açısından çeşitli eleştiriler almışlardır.

Son dönemlerde iç kulaktaki vestibüler kalıntıları tahrip etmek ve diğer tekniklere ait komplikasyon riskini azaltması açısından aminoglikozidlerin kullanılması gündeme gelmiştir. Bu tedaviye bağlı işitme sonuçları açısından geniş farklılıklar görülmesi, tedavi şemalarındaki büyük farklılıklara rağmen vertigo kontrol oranlarının %81-95 gibi çok benzer olduğu görülmüştür. Son 10 yıldır ise yan etkilerinin çok az olmasıyla öne çıkan intratimpanik (IT) steroidlerin kullanılması gündemdedir. Ancak otörler arasında yayınlanan çok farklı sonuçlar vardır ve protokoller üzerinde bir konsensus yoktur.

MD için endolenfatik hidrops (EH) iyi tanımlanmış bir histolojik bulgudur. Baziler membranın skala timpaniye doğru itilmesi sumasyon potansiyelinde (SP) artış oluşturmaktadır. EH tespiti için ECoG ve gliserol testi fonksiyonel olarak kullanılabilmektedir. SP normal değeri gerek normal kişilerde, gerek MD hastalığında büyük değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle SP değerini AP değerine oranlamak (SP/AP) kişiler arasındaki farklılığı azaltmak için faydalı olmaktadır (Hu ve Parnes 2002, Otol Neurotol).

SP/AP oranı 0.3-0.5 dolaylarında normal bulunmakta, sıklıkla 0.4 değeri kabul edilmektedir. MD fluktuasyonundaki değişimler açısından ECoG değerleri de hastalığın seyri döneminde sürekli değişim gösterebilmektedir. Bu değişim hastalığın ciddiyetini tespit etmek ve tedavinin etkinliğini karşılaştırmak için sorun oluşturmaktadır. 

HASTALAR

Son 3 yılda kesin MD tanısıyla 63 olguya IT dexamethasone tedavisi uygulanmış ancak Ocak 2010 ile Ocak 2013 yılları arasında şu kriterlere uyan 53 olgu çalışmaya alınmış.

i.1955 Amerikan Akademisinin tanımına göre kesin MD tanısı almış olmak

ii En az 1 yıl boyunca düşük tuz ve medikal tedaviye dirençli hastalar

iii.Santral sinir sistemi tutulumuna ait her hangi bir bulgunun olmaması

iv.Tedavi öncesi ve sonrasında ECoG ölçümlerinin olması

v.Son IT enjeksiyon sonrası en az 12 ay takip edilmiş olmak.

TEDAVİ PROTOKOLÜ

Haftada 1 kez 3 hafta boyunca 27 nolu iğne ile timpanik kaviteye dexamethasone verilip, Trendelenburg pozisyonunda 30 dakika bekletilmiş. Bir kür tedavi ile vertigo kontrolü yapılamadığında ikinci kür uygulanmış. Yine kontrol edilemeyen olgulara IT gentamisin tedavisi önerilmiş.

TEDAVİ ÖNCES DEĞERLENDİRME

Tam nörotolojik muayene, odyometre, kalorik test yapılmış. Son 6 ay içindeki vertigo atakları, çınlama ve Tumarkin krizleri sorgulanmış. İspanyolca'ya adepte edilmiş dengesizlik anketi (DHI) yapılmış.

Ekstratimpanik ECoG IT öncesi 1.ayda ve tedavi sonrası 1.ayda ölçülmüş. Testler SmartEP Intelligent Hearing System cihazıyla elektriksel ve akustik olarak izole edilmiş bir odada yapılmış. 99 dB nHL click 8.1/sn hızla verilmiş. İlk 10 msn.lik cevaplardan 1000 stimulus 5-1500 Hz band geçiren filtre ile averajlanmış. İlk pozitif cevap amplitüdü, takip eden negatif amplitüde SP/AP olarak oranlanmış. Cevap alınamayan olgular test sonuçlarının gerçek değerinin bulunabilmesi amacıyla çalışma dışı bırakılmamıştır.

ECoG SONUÇLARININ SINIFLAMASI

Önceki kontrol gurubu çalışmamıza göre SP/AP normal %95 üst sınır oranı 0.5 kabul edilmiş, ve bunun üzerindeki oranlar anormal kabul edilmiştir. Tedavinin etkinliğini saptamak için tedavi sonrası oranlardan, tedavi öncesi oranlar çıkarılarak farklar bulunmuştur.

SONUÇLAR

22 erkek, 31 kadın, ortalama yaş 53.7, ortalama MD süresi 3.1 yıl. Ortalama takip süresi 16.1 ay, 39 olgu 24 ay takip edilmiş.Ortalama nöbet sayısı ayda 5,6.

Tedavi sonrası vertigo nöbetlerinin tekrarlaması ortalama 10.79 ay bulunmuş. 12.ay kontrolde tam  vertigo kontrolü (clas A) 22 olguda (%41.5), 24.ayda 8 olguda (%15.1) bulunmuş. Clas A+B vertigo kontrolü sırasıyla %60 ve %32 bulunmuş. 9 olguya ikinci kür IT steroid, 1 olguya IT gentamisin tedavisi önerilmiş.

ECoG 3 olguda ölçülememiş, 41 olguda SP/AP oranı artmış, 9 olguda azalmış bulunmuştur. Geçersiz olguları dikkate almazsak ECoG sensitivitesi %82 bulunmuş. IT steroid sonrası SP/AP oranındaki düşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sağlıklı kulaklara bakıldığında böyle bir değişim görülmemiştir. Tedavi öncesi ve sonrası SP/AP oranları ve, oranın değişmesi ile vertigo ataklarının tekrarlama süresi arasında korelasyon görülmemiştir.

Tedaviden önceki 6 ay içinde yapılan odyogramlardan en kötü olanların ortalaması 37.5 dB bulunmuş. Tedavi öncesi ve sonrası odyogram sonuçları arasında anlamlı bir değişme olmamıştır.

TARTIŞMA

IT steroidin vertigo kontrol oranları literatürde %80-100 gibi yüksek rakamlarla bildirilmiş. Bu çalışmada tam kontrol %40, kabul edilebilir kontrol %60 olmuştur. Farklar tedavi ve takip protokolleri nedeniyle olabilir. 

Steroidin iç kulaktaki immün cevaba bağlı inflamasyonu kontrol etmesi veya nöroepitele direkt etkisi ile hidropsu azaltması söz konusu olabilir. Steroid ayrıca baziler membran stabilizasyonunu sağlayabilir veya sensöryal hücrelerin hipersensitivitesini baskılıyor olabilir.

Literatürde ECoG sonuçlarıyla ilgili farklı bildirimler yapılmış. Orchik ve ark. transtimpanik ECoG sonuçlarında değişim olmadığını bildirmişler. Ancak bu çalışma 16 olguda yapılmış ve tedavi sonrası ölçümler 1-57 ay arasında yapılmış.

Arenberg ve ark. kese cerrahisi yapılan 41 olgunun 23'ünde ECoG SP/AP oranlarında düşme gösterilmiştir. Bu ECoG bulgularının hidrops değişimi ile değiştiğini kanıtlamaktadır. 

KAYNAK

Martin-Sanz E, Luzardo CZ, Riesco LR, Patino TM, Sanz R. Acta Oto-Laryngologica 2013;133:1158-64.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

Larinks kanser öncesi lezyonları

Larinks kanser öncesi lezyonlarına ait bir makale sunumuna aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

https://app.box.com/s/gymzhn8nfd58tl0h4gwk

DAYANILMAZ MENIERE HASTALIĞINDA ENDOLENFATİK KESE CERRAHİSİ Mİ? İNTRATİMPANİK GENTAMİSİN TEDAVİSİ Mİ?

GİRİŞ

Meniere hastalığı kronik ve debilize edici bir hastalıktır. Tanımlanmış bir triadı vardır: i.Rekürren spontan nöbetler şeklinde vertigo, ii.İşitme kaybı ve iii.Kulakta dolgunluk ve/veya tinnitus. Meniere hastalığının tedavisinde ilk olarak yaşam tarzının modifikasyonu, düşük sodyumlu diyet, alkol ve kafein alınımının azaltılması ve stresin kontrolü yapılmalıdır. Medikal tedavi olarak diüretikler, betahistine veya antiemetikler kullanılabilir. Cerrahi tedavi sadece yaşam stilinin modifikasyonu ve medikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda düşünülebilir. Cerrahi tedavi olarak intratimpanik gentamisin (ITG), endolenfatik kese cerrahisi (ESS), vestibüler nörektomi, labirentektomi gibi teknikler bulunmaktadır.

Literatürde sistematik olarak ITG ve ESS sonuçlarını karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır.

MATERYAL VE METOD

1998-2007 yılları arasında, Amerikan Akadesinin 1995 kriterlerine göre tanısı konulan Meniere hastalarına uygulanan ITG ve ESS hastaları retrospektif olarak incelenmiştir. Tüm ESS girişimleri aynı cerrah Parnes tarafından, Hu ve Parnes'in tanımladığı teknikle yapılmıştır (J Otolaryngol Head Neck Surg 2010). ITG işlemleri Altas ve Parnes'in standardize ettiği teknikle, orta kulağın haftada 1 kez 4 hafta 26.7 mg/ml gentamisin doldurulması şeklinde uygulanmıştır (Am J Otolaryngol 1999). Ancak 3.dozda kontrol sağlanması durumunda 4.doz yapılmamıştır. 

Sonuçlar iki şekilde ölçülmüştür:

i.Amerikan KBB Akademisinin 1995 yılında tanımladığı işitme seviyesi, vertigo sınıfı ve fonksiyonel seviyesi

ii.40 soruluk "mental", "physical", "social" ve "global" gibi 4 alanda sorgulama yapan quality-of-life (QOL) anketi

İstatistiksel değerlendirme t-testi, ki-kare ve Wilcoxon testiyle yapıldı.

SONUÇLAR

Toplam 67 olgunun sonuçları incelendi. Anketlere 30 ESS (%75 cevaplama oranı) ve 37 ITG (%54 cevaplama oranı) olgusu katılmış oldu.

TABLE 1. Demographic data

                                                   ITG                     ESS

YAŞ                                             59                       40

CİNSİYET    ERKEK                      15                        17

                   KADIN                       22                        13

TARAF         SAĞ                          17                        16

                    SOL                          20                        14

PREOP.        DOLGUNLUK            26                        21

SEMPTOM.   TİNNİTUS                  32                        30

PREOPERATİF ORTALAMA İŞİTME SEVİYELERİ: ITG grubunda işitme kaybı daha çok

PREOPERATİF İŞİTME SEVİYELERİ: Gruplar arası belirgin farklar var, istatistik yapılamadı.

Gruplar arasında ortalama takip süreleri arasında fark yoktu. Postoperatif ortalama işitme seviyeleri ve işitme kaybı  grupları arasında fark yoktu. ITG grubunda postoperatif dönemde işitme bulguları iyileşirken, ESS grubunda kötüleşme oluşmuştur. ITG grubunda hiç bir olguda belirgin SNIK gelişmezken, ESS grubunda %10 olguda ileri derecede SNIK gelişen olgular vardı.

Vertigo atağı tedaviden önceki 6 ayda görülen nöbet sayısı ile,tedaviden sonraki 18-24 aylar arasındaki nöbet sayısı karşılaştırıldı. Nöbetler arasındaki fark anlamlıydı. ITG grubunda tedavi sonrası iyileşme, ESS grubuna göre daha iyi olmuştur. ITG grubunda hayat kalitesindeki iyileşme "social", "global" ve total olarak ESS grubundan daha iyi bulunmuştur.

ESS grubunda %27 olgu vestibüler nörektomi veya ITG gibi ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyarken, ITG grubunda sadece %3 olguda ikinci bir tedaviye ihtiyaç görülmüştür.

TARTIŞMA

Sonuçların bu şekilde olması, ITG grubundaki olguların daha yaşlı olması, işitmesi daha kötü olan olguların ITG grubuna, işitme etkilenmesinin daha hafif olan olguların ESS grubuna yönlendirilmesi olabilir. 

Hayat kalitesi ile ilgili sonuçlar preoperatif dönemde farklı olmadığı için daha güvenilir kabul edilebilir. Ancak şu durum da unutulmamalıdır ki, Meniere hastalığı takip edilen 2 yıl içinde %57, 8 yıl içinde '%71 oranında semptomlar spontan olarak düzelmektedir.

ESS normalde işitmenin korunduğu cerrahi teknik olarak kabul edilir. Genellikle işitmesi iyi olup, vestibüler semptomları ön planda olan, tek işiten kulağı olan ve bilateral Meniere hastalığı olan veya hasta tercihine göre bu tedavi tercih edilir. ESS sonuçlarının araştırıldığı 10 yıllık bir derlemede olguların %65'inde vertigo yakınması ileri seviyede (A veya B seviyesi) vardı. Bu olguların cerrahi sonrası %15'inde işitme iyileşmiş, %52'sinde aynı kalmış, %80 olguda hayat kalitesi iyileşmiştir. Öte taraftan olguların %10'unda işitmede çok ileri derecede SNIK, %20'sinde hayat kalitesinde kötüleşme ve %26 olguda ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyulmuştur. 

ITG tedavisinin iki türlü etkisi vardır. Hem sensöryal saçlı hücrelerde tahribat yaparken, hem de endolenf üretimi yapan dark cell harabiyeti oluşturur.

Literatürde ITG grubundaki olguların preoperatif %87'sinde clas A veya B vertigo varken, olguların %87-94'inde kısmi veya total olarak vertigo kontrolü sağlamaktadır. ITG ile tedavi sonrası %18-26 olguda 10 dB'den daha fazla işitmede bozulma oluşmaktadır. Olguların yaklaşık %60'ında işitmede değişme olmazken, %15 olguda işitmede iyileşme bulunmaktadır. Yine literatürde hayat kalitesinde artışlar sıkça rapor edilmiştir.

Sonuç olarak ITG ile postoperatif işitme korunmakta, hayat kalitesi artmakta, vertigoda düzelme, semptomlarda düzelme görülmektedir.

KAYNAK

Paradis J, Hu A, Pames LS. Otol Neurotol 2013;34:1434-7.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

DIZZY HASTALARIN DEĞERLENDİRMESİNDE HİPERVENTİLASYON TESTİNİN YERİ

GİRİŞ

 

Hiperventilasyon ile PaCO2 azalması ve arteriel pH artışı ile seyreden ekstraselüler alkolozis oluşturur. Kompenzatuar mekanizmalar sonucunda hücre içinden H+ iyonları ekstraselüler sıvıya geçer; bu işlem K+ ve Na+ iyonlarının değişimini aktive eder; ekstraselüler pH değişimine çok hassas olan voltaja bağlı Ca++ kanallarından ekstraselüler sıvıdaki Ca++ intraselüler ortama geçer.Böylece plazmadaki bikarbonat oranı hızla harcanır ve ekstraselüler Ca++ iyonları azalır.

Hipokapnia sonucunda arteriollerde vasokonstruksiyon, hücresel hipoksi, BOS pH artışı, O2 azalmasıyla hemoglobin çözülme eğrisinde değişiklikler meydana gelir, böylece daha fazla hücresel hipoksi, orta kulak ve intrakranial basınç azalması oluşur.

 

Metabolik değişimler, hiporksi ile hipokapni ve BOS pH değişimleri nöral dokuda eksitasyon etkisi oluşturur (Manto & Bosset 2003).

 

Belli bir süre veya psikojenik hiperventilasyon sonucunda santral ve periferal sinir sistemindeki eksitabilite nedeniyle irritabilite, yorgunluk, sersemlik, terleme, anksiyete, hava açlığı, distal ve perioral parestezi, tremor, başağrısı, nistagmus bulunmayan dizziness veya vertigo, daha nadiren de tetani, hatta nöbetler oluşabilir. 

 

Nistagmus oluşmadan meydana gelen dizziness hali, nistagmus yapacak kadar ciddi olmayan bir vestibüler asimetriyi düşündürse de, algısal, postüral ve vestibülo-oküler proseslerin değiştiğini gösterebilir.

 

Spinoserebellar ataksi tip 6 (SCA 6) antitesinde voltaj bağımlı Ca++alfa1A kanallarındaki değişimler sözkonusudur, sonuç olarak hiperventilasyon tablosundakine benzer şekilde pH ve ekstraselüler Ca++ değişimleri oluşur, böylece Purkinje hücreleri ve granül nöronlarında fonksiyon bozukluğu meydana gelir (Matsuyama 1999).

 

SCA-6 modeli hiperventilasyon durumunda serebellum ve primitif serebellar fonksiyon inhibisyonlarına etki sonucuyla nasıl latent nistagmus maskesinin kalktığını göstermektedir. Hiperventilasyon, periferal vestibüler asimetri kompenzasyonundaki santral döngülerin hasarlanmasıyla oluşan nistagmus mekanizmasıyla etkileşir. Akut vestibüler nörinit ve 8.kranial sinir nörinomunda paretik haldeki nistagmusun güçlenmesi veya sağlam tarafa doğru nistagmusun ortaya çıkması görülebilmektedir. Eksitatuar durumlarda patoloji yönüne doğru olan nistagmusun ortaya çıkışı da sözkonusu olabilir (Califano 2011).

 

Hiperventilasyon ile stibule edilen nistagmus (HVIN - Hyperventilation Induced Nystagmus) nöral hastalıklara (%58) göre vestibüler reseptör hastalıklarında (%18) daha nadir görülür. Parsiyel labirenter lezyonlarda, metabolik hastalıklar, alkoloz, hipokalsemi, hipoksi nedeniyle uyarıcı HVIN, afferent sinir uçlarındaki residual periferal reseptörlerde aşırıuyarılmaya neden olur. Vestibüler yapılar üzerinde hiperventilasyonun oluşturduğu değişiklikler, santral olarak kompanze edilen gizlenmiş nistagmusları açığa çıkarabilmektedir. 

 

Nistagmus en yüksek hassasiyetle scleral coil yerleştirilmesiyle yapılan 3 boyutlu kayıtlarla, daha az hassasiyetle VideoNG veya daha kaba olarak Frenzel gözlüğüyle araştırılabilir (Mandela 2013). 

 

Hiperventilasyonun derecesini PaCO2 ölçümü için solunum havasındaki CO2 (PETCO2), transkutanöz PaCO2, ikincil etkisi olarak orta serebral arter akımı ölçülebilir. Bu ölçümler yatak başı yapılamaz ve pek çok çalışmada bu değerlere bakılmamıştır. Hiperventilasyonun 30.saniyesinde plazma CO2 basıncı %21 azalır, PaCO2 6mmHg düşer, bu da plazma ve BOS pH ile ekstraselüler Ca++ düşününü tespit etmek için yeterlidir. Bu çalışmanın otörleri hiperventilasyonun 70.saniyesinde capnograph kullanarak normalde median bazal değeri 35.8 olan PETCO2 basıncını 12.2 mmHg bulmuşlardır. Buna benzer değişimler vestibüler nörinit, vestibüler schwannoma ve diğer vestibüler hastalıklarda da görülmüştür. Plazma Ca++ değerindeki değişikliklere karşı kan-beyin bariyer önemli ölçüde sabit kalırken, multiple skleroz veya fokal olarak 8.sinir schwannomasında kaybolmaktadır.

 

OTONÖROLOJİK TANIDA HİPERVENTİLASYON TESTİ

 

Oturur pozisyonda 60-70 sn süresince hızlı ve derin inspirasyon olarak uygulanır. Bu kadarı vestibüler sistem cevapları oluşturması için yeterli olmaktadır. Göz hareketleri infrared videooculoskopi ile ölçülür (Frenzel gözlüğü ile de izlenebilir).

 

Test en az 5 s süreyle minimum 5 atım nistagmus oluşması, veya önceden var olan bir nistagmusun yine aynı süreyle değişme göstermesi pozitiftir. VENG ile yapılan ölçümde 5 s süreyle yavaş faz hızının minimum 5 derece/sn değişmesidir. Vestibüler bozukluklarda yanlış pozitif HVIN oluşumu çok nadirdir. 

 

AKUT VESTİBÜLER NÖRİTİS

 

Olguların yaklaşık %75'inde HVIN saptanır. Şu tip paternler görülebilir.

i. Negatif test; spontan nistagmusta değişim olmaz.

ii. Paretik test; spontan  nistagmus daha da artar. Santral kompenzasyon mekanizmaları ile oluşan inhibisyon mekanizmaları baskılanır. Aylar veya yıllarca süren bir etkilenmedir. Prognostik değeri yoktur.

iii. Eksitator test; spontan nistagmus inhibe olur. Parsiyel hasar görmüş olan reseptör organın H+ ve C++ iyonlarının konsantrasyonlarında artma ve PaCO2 azalmasıyla nöronal uyarılmada artış meydana gelir. Bu durum geçici santral kompanzatuar mekanizmalarla üstkontrola yol açar. Ayrıca membran kanallarının eşiğinde modifikasyonlarla parsiyel veya geçici demiyelinizasyon gösteren sinirlerde bölgesel sinir iletiminde geçici artış nedeniyle de olabilir. Genellikle hastalığın ilk 20 gününde erken dönemde görülür ve sonradan paretik teste dönüşür. Prognostik değeri yoktur.

iv. Güçlü eksitatör test; spontan nistagmusun yönü değişir.

 

HVIN yaklaşık 20-90 sn kadar devam eder ve geçicidir. 

 

8.KRANİAL SİNİR SCHWANNOMU

 

Vestibüler nöritisin aksine spontan nistagmus genelde görülmez. Şu tip paternler görülebilir.

 

i.Negatif test; HVIN oluşmaz.

ii. Eksitatör test; Lezyon tarafına doğru nistagmus oluşur. Ekstraselüler Ca++ azalması, parsiyel demyelinizasyon gösteren sinir bölgesinde iletimi artırdığı için nistagmus oluşmaktadır. Mevcut nöral hipoaktiviteye adaptasyon göstermiş olan nükleer merkezlerin aktivitesinde artışa neden olarak tümörlü tarafa doğru nistagmus oluşmaktadır.

iii. Paretik test; Sağlam tarafa doğru nistagmus oluşur.

iv. Bifazik test; Önce sağlam tarafa olan hızlı faz, 30-40 sn içinde tümör tarafına doğru değişir.

 

Literatürde schwannoma boyutuyla HVIN paterni arasında korelasyon gösterilmiştir. Küçük tümörlerde eksitatör test, büyük tümörlerde paretik test görülmektedir. Bu çalışmada negatif test olgularında 8,4 mm, HVIN saptanan olgularda ortalama 19 mm tümör görülmüştür. Aslında asıl önemli olan sinirin demyelinizasyon durumudur. Hiperventilasyonun neden olduğu metaboluk değişimler nedeniyle geçici olarak sinir iletiminde artış oluşmakta ve eksitatör test meydana gelmektedir. Küçük tümörlerde demyelinizasyon daha nadir olur. Ancak büyük tümörlerde sinir devamlılığı bozulmuşsa paretik test paterni oluşacaktır. Tümörün çıkarılmasından sonra paretik test paterni oluşmaktadır. Gama Knife ile tedavi edilen olgularda ise demyelinizasyonun artması nedeniyle eksitatör test paterni oluşmaktadır.

 

Mutlaka paretik patern inflamasyon, eksitatör patern büyük geniş tümvör anlamını taşımaz. Akut nörit durumunda eksitatör nistagmus var olan spontan nistagmusu inhibe eder veya yönünü değiştirir. Tümörde ise hiperventilasyon ile spontan olarak bulunmayan yeni bir nistagmus doğurur ve bu paretik veya eksitatör patern şeklinde olabilir. Hipiferventilasyon testi nörit olgulanıda %70 pozitif iken, tömür olgularında %90 pozitiftir.

 

HVIN akustik nörinom ile ani işitme kaybı olgularının ayırıcı tanısında çok değerlidir. Ancak bu durum diğer serebellopontin açı tömörleri için geçerli değildi. Bu tip tömörlerde HVIN ancak alt vestibüler sinir liflerinin kısmen etkilenmesine bağlı olarak yaklaşık %55 oranında ortaya çıkmaktadır.

 

ÜÇÜNCÜ PENCERE SENDROMU

 

Hiperventilasyon sonucunda superior kanalda ampullofugal akım oluşur ve gözlerde downbeating torsiyonel nistagmus oluşur.

 

MULTIPL SKLEROZ

 

Santral spontan nistagmusda parsiyel veya total inhibisyon meydana getirir. Ancak torsiyonel, vertikal veya horizontal nistagmuslara  da neden olabilir. Santral yukarı veya aşağı vuran bir nistagmusun inhibisyonu genellikle demyelinizasyon lehinedir.

 

SEREBELLAR HASTALIKLAR

 

En tipik hali aşağı yönlü nistagmus oluşmasıdır. Patoloji nedeniyle gözler yukarı deviye olurken, santral kompanasyonlar nedeniyle aşağı yöne düzeltme hareketiyle nistagmus oluşur. Hiperventilasyon ile genellikle aşağı vuran nistagmus kaybolacaktır.

 

DİĞER VESTİBÜLER HASTALIKLAR

 

Hiperventilasyon testi BPPV, Meniere, Vertiginöz Migren ve vasküler nedenli hastalıklarda özel bir bulgu oluşturmayacaktır.

 

KAYNAK

Califano L, Mazzone S, Salafia F. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 21:487-91.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

MENIERE HASTALIĞI İÇİN ÖZGÜN BİR ETKEN OLARAK TIKAYICI UYKU APNESİ SENDROMU

GİRİŞ

Uykusuzluğun psikolojik semptomatolojiyi ve stresi artırdığı, gece uyanmayı kolaylaştırdığı ve yaşam kalitesini azalttığı iyi bilinmektedir (Kirby 2012, Horner 2002). Meniere hastalığı ile stres arasındaki ilişki iyi anlaşılmasına rağmen, uykusuzluk ve Meniere ilişkisi çok açık değildir. Meniere hastalarında uykusuzluk sorunuyla sık karşılaşılmasına rağmen, uyku kalitesini inceleyen çok çalışma bulunmamaktadır. OSAS'ın Meniere veya diğer nörotolojik etkileri PSG kullanılıncaya kadar incelenmemiştir. OSAS ile uyku kalitesinin bozulması arasındaki ilişkiyi irdeleyen ilk derlemeyi yayınlıyoruz.

UYKU MENIERE HASTALIĞINI NASIL ETKİLER

Meniere hastaları genellikle dizzinnes veya tinnitus nedeniyle uykularının bölündüğünden yakınırlar. Meniere hastaları iyi bir uyku çektiklerinde dengesizlik ve işitme yakınmalarının daha az olduğunu ifade etmektedirler. Stresin Meniere semptomlarını tetiklediği görülmüştür. Meniere hastalarında stres hormonları yüksek bulunmaktadır, ancak bu hormonların yüksekliği hastalığın sebebinden çok kronik bir hastalığın neden olduğu sonuç olarak düşünülmektedir. Meniere hastalığı ve stresin birlikte anksiyete ve depresyon gibi psikosomatik semptomlara neden olduğu iyi bilinmekte iken uykusuzlukla ilgisi açık değildir. Meniere hastalarının yaklaşık %40'ı yetersiz uyumaktan yakınmaktadır (Green 2007). Nottingham Healt Profile, Meniere hastalarının, tinnitus hastalarına göre daha fazla uyku problemleri olduğunu göstermişlerdir (Holgers 2001). İnsomnia (uykusuzluk) aslında bir tür uyuyamama değil, gece ve gün boyunca aşırı uyarılma (hyperarousal) durumudur. 

Meniere hastalarındaki uyku problemleri PSG ile ilk defa Nakayama ve ark.(2010) tarafından incelenmiştir: Meniere hastalarının total uyku zamanı kontrol grubundan daha uzun; 2.stage uyku daha uzun, stage 3+4 toplamı daha kısa bulunurken, 1.stage ve REM için fark bulunmamış. Arousal indeksi Meniere'de belirgin derecede yüksek bulunmuş. Meniere hastalarında %15 OSAS, %9 periodic limb movement disease görülmüş.

Stres için psikoterapi uygulamalarının Meniere için faydalı olduğu gösterilmiştir ancak Meniere hastalarında uykunun iyileştirilmesine yönelik tedavilerin fiziksel ve mental stres üzerine olan etkileri pek incelenmemiştir. 

MENIERE HASTALIĞI NEDENİ OLARAK OSAS

OSAS gün boyu uykuluk hali oluşturan en sık organik hastalıktır. Prevelansı 40-65 arası erkeklerde en sık görülür. Orta yaşlı erkeklerin yaklaşık %20'sinde OSAS bulunabildiği, daha yaşlı grupta uykuya bağlı solunum problemlerinin %24-40 oranlarına ulaştığı rapor edilmektedir (Bişler 1998, Ancoli-Israel 1994). Meniere hastalarında OSAS görülme oranı normal popülasyonun yaklaşık iki katı olarak %15 oranında görülmektedir. 

Meniere hastalığı için benzodiazepinler, hipnotikler, kas gevşeticiler, anksiyolitikler ve antikonvulsanlar kullanılabilmektedir. Bu tür ilaçlar OSAS semptomlarını artıracaktır. Böylece artan uyku problemi ile Meniere hastalığı agreve olacak ve kısır bir döngü başlayacaktır. 

Vasküler oklüzyonun Meniere semptomlarını artırdığı görülmektedir. Burada OSAS durumu artırıcı  bir faktör olabilmektedir. Gortan (2000) dopler USG ile Meniere hastalarında vertebral arterial dolaşım bozuklukları ile işitme bozuklukları arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir. Dolaşım bozukluğu sonucu endolenfatik kese ve kanalda yetersiz endolenf dolaşımı ve emilimine neden olabilmektedir. Son çalışmalardan birinde intratimpanik latanoprost (prostoglandin F20 analoğu, glokom için göz damlası olarak preparatı var - Xalatan) enjeksiyonunu takiben kohlear kan akımı azalmakta ve işitme problemleri oluşmaktadır.

OSAS'a bağlı hiporsi nedeniyle KVS problemleri ve nörolojik rahatsızlıklar oluşabileceği bilinmektedir. Bu durum nörotolojik problemlere de yol açabilecektir. Sowerby ve ark (2010) Epworth Uyku Skalası, Berlin Anketi ve Çokdeğişkenli Apne Risk İndeksi kullanarak idiopatik dizzy hali ve gün boyu uykululuk arasında ilişki olabileceğini göstermişlerdir. 

Gallina ve ark (2010) OSAS ve buna bağlı hipoksinin periferal ve santral vestibüler sistem üzerine oluşturğu etkileri vestibüler fonksiyonları değerlendirerek  göstermiştir. 

OLGU 1

2 yıldır vertigo ve sol tinnitus yakınmaları olan 60 yaşındaki erkek hastada (BMI 24,7) solda 15 yıl önce AİK olarak başlayan 83.8 dB SNIK mevcut. Sol kalorik test cevapları alınamamış. AHI 24,7 bulunmuş. Hastaya manual titrasyonlu CPAP önerilmiş ve daha ertesi gün vertigo atakları ve tinnitusu düzelmiş. Hatta işitme kaybının kalıcı olduğunu kabul eden hastada sürpriz bir şekilde 1 yıl içinde işitme eşikleri 28.8 dB'e, kalorik cevapları %30'dan %70'e artış göstermiştir.

OLGU 2

11 aydır devamlı vertigo ve sol işitme kaybı yakınmasıyla başvuran 50 yaşındaki  erkek haen stada ortalama işitme eşiği 38.8 dB bulunmuş. Kalorik testte sol kulaktan cevap alınamıyordu. AHI 20 bulunmuş. Manuel titrasyonlu CPAP önerilmiş ve ertesi günden itibaren vertigo atakları azalmıştır. AHI 6 ay içinde 1.2'e, işitme eşiği 13.8 dB, kalorik cevapları %50'lere ulaşmıştır. Hasta bu süre içinde 5 kg kilo vermiştir.

ŞİMDİ NE YAPMALIYIZ

Burada rapor edilen gibi hafif OSAS olgularında Meniere benzeri vestibüler bulgulara rastlanılabilmektedir. İkinci olgumuz kilo vermenin de tablonun düzelmesinde etkili olduğunu göstermektedir. Meniere hastalığı da en çok kilo alınmaya başlanan orta yaşlarda görülmekte ve bu durum OSAS nedeni de olabilmektedir. Bu olgular Japon ırkından olup, BMI çok yüksek değildi. Asya ırkında OSAS etkeni olarak obeziteden çok kraniofasial yapı bozuklukları görülmektedir. Biz artık vestibüler kliniğimize başvuran hastaların uykuları ile ilgili daha ayrıntı sorgulama yapmaktayız. Çeşitli anketlerle uyku kaliteleri araştırılmakta, PSG yapılmakta, CPAP ve endike olgularda cerrahi planlanmakta, uyku problemi için kas gevşetici olmayan hipnotikler (eszopiclone-LUNESTA, zolpidem-AMBIEN, melatonin) önerilebilmektedir.

KAYNAK

Nakayama M, Kabaya K. Curr Opin Oktolaryngol Head Neck Surg 2013; 21:503-8.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

KOHLEAR İMPLANT CERRAHİSİNDE İŞİTMENİN KORUNMASI İÇİN OHLEOSTOMİ Mİ YUVARLAK PENCERE YAKLAŞIMI MI?

Residual işitmesi bulunan olguların implant uygulamasına uyumlarının artmasıyla kohlear implantasyonların endikasyonlarında önemli artışlar görülmektedir. Son onyılda çeşitli gruplar değişik elektrodları bulunan implantların kohleadaki residual işitmenin korunmasıyla takılmasına yönelik teknikleri geliştirmekte ve akustik ile elektriksel konuşma işlemcilerin kombine kullanımlarını araştırmaktalar.(Grantz 2009, Lenarz 2009, Skarzynski 2007, 2009, Gstocttner 2004). Bu amaçla daha kısa, daha fleksible ve daha kısa hibrid elektrodlar geliştirilmiştir. 

Elektrodlardaki değişiklik kadar, implantasyonun tekniği de kohleanın mümkün olduğunca korunmasına yönelik geliştirilmektedir. Son iki implantasyon tekniği soft kohleostomi ve yuvarlak pencere implantasyonudur. Soft kohleostomi tekniği 1993 yılında Lenhardt tarafından geliştirilmiştir: yuvarlak pencerenin antero-inferior bölümünden yapılan soft kohleostomi ve kayganlığı artırıcı hyaluronic asit (Healon) kullanılması tanımlanmıştır.(HNO 1993;41:356) Yuvarlak pencere implantasyonu özellikle daha rijid ve düz elektrodlar kullanıldığında osseöz spiral laninaya zarar verebilmektedir. Daha ince ve yumuşak elektrodların gelişmesiyle bu yol tekrar gündeme gelmiştir. Yuvarlak pencere yoluşla sadece membrana secondoria üzerine küçük bir insizyon yapılması yeterli olmakta, turlamaya ve bunun oluşturduğu vibrasyon travmalarını önlemekte, kemik tozlarının kaçma ihtimali önlemekte ve elektrodun scala vestibüliye geçme ihtimalini ortadan kaldırmaktadır.

Her iki implantasyon tekniğinin kohleadaki etkileri temporal kemik çalışmalarıyla karşılaştırılmış ve osseos spiral laminaya, modiolusa veya basilar membrana etkileri arasında histolojik farklar bulunamamıştır. Ancak özellikle düşük frekanslı kohlear rezervin hangi teknikte daha iyi korunduğu 

METOD

Ocak 2012 yılına kadar yayımlanmış olan elektronik olarak ulaşılabilen 16 çalışmada toplam 170 olguya ait sonuların derlemesi yapılmıştır. Hiç bir çalışmada iki tekniğin karşılaştırılması yapılmamıştır. Çalışmaların metodolojik kalitesi, bu çalışmanın bias değerini artırıcı faktör olabilir. Çalışmalar arasındaki farklar cerrahlar arasındaki farklardan da kaynaklanıyor olabilir.

SONUÇLAR

Kriterlere uygun 16 çalışmada Med-El FlexEAS elektrod, Med-El Flexible Soft elektrod, Med-El Medium elektrod ve Med-El standard elektrodlar kullanılmıştır.

Düşük frekanslardaki preoperatif işitme rezervlerinde 125-500 Hz aralığında 10-30 dolaylarında tekniğe bağlı olmayan kaymalar olmuştur. Preoperatif eşiklerin tam korunması kohleostomi tekniğinde %0-40 oranında, yuvarlak pencere tekniğinde %13-59 oranında gelişmiştir.

TABLO: ORTALAMA EŞİK KAYMALARI

Frk    KOHLEOSTOMİ                        YUVARLAK PENCERE

Hz     StandardM  FlexEAS  FlexSoft   StandardM  FlexEAS  FexSoft

125      14(34)        17(19)      14(9)          8(35)         9(35)       10(1)

250      15(37)        24(19)     18(13)        15(35)        15(35)      10(1)

500      16(37)        28(17)     16(13)        22(35)        21(35)      15(1)

PTA     15(34)        20(17)     19(14)        15(35)        15(35)      23(12)

SONUÇ

Eldeki sonuçlar preoperatif işitme rezervinin korunması açısından kohleostomi ile yuvarlak pencere tekniği arasında fark olmadığı yönündedir. Ancak karşılaştırmalı çalışmalar henüz yoktur.

KAYNAK

Havenith S, Lammers MJW, Tange RA, et.al. Otol Neurotol 2013; 34:667-74.
--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

Vokal Fold Lezyonlarının Genetik Tanımlanması: Lökoplaki ve Karsinoma

Laringeal yassı hücreli karsinom (SCC) olgularında yaşam süresini belirleyen en önemli faktör erken tanıdır. Hangi prekanseröz lezyonların daha çok risk içerdiğini gösteren tanısal işaretleyiciler henüz bulunmamaktadır. Vokal fold lökoplakilerinde malign transformasyon riski %8’dir. Risk altında olan hastaların hangileri olduğuna dair bulgular henüz net değildir. Güncel olarak kullanılan yöntem doku örneğinde displazi varlığını ve derecesini ortaya koymaya yöneliktir. Örnekleme ve değerlendirme hatalara açıktır. Örnekleme sırasında lökoplakisi olan hastaların %50’sinde displazi bulunmaktadır, ancak, bunların bir kısmının yaşamlarının bir döneminde displazi geliştireceği de aşikardır.

Geleneksel tanı yöntemleri mükemmellikten uzaktır. Eğer hekim, takip etmeyi uygun görürse ve riskli bir hasta takibe gelmezse ilerleyen zaman içerisinde agresif bir tümör gelişebilir. Aksine, hekim radyoterapi ya da cerrahi önerirse, hiç bir zaman larinks kanseri geliştirmeyecek bir olguda gereksiz bir laringeal hasar oluşturulabilir.

Vokal foldlarda tümörogeneze ilerlemenin genetik alt yapısı hakkında bilgilere sahip olunması, güvenilir ve öngörüye olanak sağlayan tanı kriterleri oluşturulmasını sağlayabilir. Genetik ekspresyon markerları kullanılarak keratotik kanseröz olmayan lezyonların invaziv karsinomdan ayırt edilmesi hipotezine dayanan bir çalışma yapılmıştır.

Hiçbirisnden daha önce biyopsi alınmamış, klinik tanıları vokal fold lökoplakisi olan, histopatolojik tanıları displastik olmayan keratotik epitel (ND) (n=7), displastik keratotik epitel (DYS) (n=3), ve invaziv karsinom (CA) (n=7) olan hastalarda 84 adet kanser pathway geni ekspresyonu gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile çalışılmıştır.

4 genin (Insulin-like growth factor 1 [IGF-1], Matrix metalloproteinase 2 [MMP-2], S100 Calcium binding protein A4 [S100A4], Ependymin related protein 1 [EPDR1]) DYS grubunda ND grubuna göre istatiksel olarak daha fazla eksprese edildiği görülmüştür. IGF-1, 8,5 kat artış ile ekspresyonu artan gendir.7 genin CA grubunda DYS grubuna göre daha fazla (en önemlisi 47 kat artan MMP-1 genidir); 31 genin ise CA grubunda ND grubuna göre yüksek oranda (en önemlisi 37 kat artan MMP-1 genidir) regüle edildiği bulunmuştur.

Matriks metalloproteinazları (MMP-1, MMP-2, MMP-9) ekspresyonunun grupları istatiksel olarak ayırt etmek te olduğu ve hücre dışı matriks yıkımı ve anjiogenezin arttırılmasını ifade ettiği görülmektedir. Genetik değişikliklerin bu şekilde tanınması ile vokal fold tümör oluşumu hakkında  ileride önemli tanısal kriterler ortaya koyulabilir.

Barlett RS, et al. Genetic characterization of vocal fold lesions: leukoplakia and carcinoma. Laryngoscope 2012; 122(2):336-42. 

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com