GİRİŞ
Meniere Hastalığı (MD) tinnitus ve kulakta basınç hissinin eşlik ettiği vertigo ataklarıyla seyreden ve dalgalı işitme kaybının kalıcı hale dönüştüğü orta ile ciddi yetersizlik yapan bir iç kulak rahatsızlığıdır.
Zaman içinde düşük tuz diyeti, diüretikler, steroidler, kalsiyum kanal blokörleri ve vasodilatörler gibi çok çeşitli tedaviler kullanılagelmiştir. Medika tedavi olguların yaklaşık %70'inde semptomların kontrolünü sağlamaktadır.
Dayanılmaz şikayetlerin olduğu durumlar için tanımlanmış bazı cerrahi teknikler uzun dönemli vertigo kontrolü, işitmenin korunması açısından ve oluşturdukları morbidite açısından çeşitli eleştiriler almışlardır.
Son dönemlerde iç kulaktaki vestibüler kalıntıları tahrip etmek ve diğer tekniklere ait komplikasyon riskini azaltması açısından aminoglikozidlerin kullanılması gündeme gelmiştir. Bu tedaviye bağlı işitme sonuçları açısından geniş farklılıklar görülmesi, tedavi şemalarındaki büyük farklılıklara rağmen vertigo kontrol oranlarının %81-95 gibi çok benzer olduğu görülmüştür. Son 10 yıldır ise yan etkilerinin çok az olmasıyla öne çıkan intratimpanik (IT) steroidlerin kullanılması gündemdedir. Ancak otörler arasında yayınlanan çok farklı sonuçlar vardır ve protokoller üzerinde bir konsensus yoktur.
MD için endolenfatik hidrops (EH) iyi tanımlanmış bir histolojik bulgudur. Baziler membranın skala timpaniye doğru itilmesi sumasyon potansiyelinde (SP) artış oluşturmaktadır. EH tespiti için ECoG ve gliserol testi fonksiyonel olarak kullanılabilmektedir. SP normal değeri gerek normal kişilerde, gerek MD hastalığında büyük değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle SP değerini AP değerine oranlamak (SP/AP) kişiler arasındaki farklılığı azaltmak için faydalı olmaktadır (Hu ve Parnes 2002, Otol Neurotol).
SP/AP oranı 0.3-0.5 dolaylarında normal bulunmakta, sıklıkla 0.4 değeri kabul edilmektedir. MD fluktuasyonundaki değişimler açısından ECoG değerleri de hastalığın seyri döneminde sürekli değişim gösterebilmektedir. Bu değişim hastalığın ciddiyetini tespit etmek ve tedavinin etkinliğini karşılaştırmak için sorun oluşturmaktadır.
HASTALAR
Son 3 yılda kesin MD tanısıyla 63 olguya IT dexamethasone tedavisi uygulanmış ancak Ocak 2010 ile Ocak 2013 yılları arasında şu kriterlere uyan 53 olgu çalışmaya alınmış.
i.1955 Amerikan Akademisinin tanımına göre kesin MD tanısı almış olmak
ii En az 1 yıl boyunca düşük tuz ve medikal tedaviye dirençli hastalar
iii.Santral sinir sistemi tutulumuna ait her hangi bir bulgunun olmaması
iv.Tedavi öncesi ve sonrasında ECoG ölçümlerinin olması
v.Son IT enjeksiyon sonrası en az 12 ay takip edilmiş olmak.
TEDAVİ PROTOKOLÜ
Haftada 1 kez 3 hafta boyunca 27 nolu iğne ile timpanik kaviteye dexamethasone verilip, Trendelenburg pozisyonunda 30 dakika bekletilmiş. Bir kür tedavi ile vertigo kontrolü yapılamadığında ikinci kür uygulanmış. Yine kontrol edilemeyen olgulara IT gentamisin tedavisi önerilmiş.
TEDAVİ ÖNCES DEĞERLENDİRME
Tam nörotolojik muayene, odyometre, kalorik test yapılmış. Son 6 ay içindeki vertigo atakları, çınlama ve Tumarkin krizleri sorgulanmış. İspanyolca'ya adepte edilmiş dengesizlik anketi (DHI) yapılmış.
Ekstratimpanik ECoG IT öncesi 1.ayda ve tedavi sonrası 1.ayda ölçülmüş. Testler SmartEP Intelligent Hearing System cihazıyla elektriksel ve akustik olarak izole edilmiş bir odada yapılmış. 99 dB nHL click 8.1/sn hızla verilmiş. İlk 10 msn.lik cevaplardan 1000 stimulus 5-1500 Hz band geçiren filtre ile averajlanmış. İlk pozitif cevap amplitüdü, takip eden negatif amplitüde SP/AP olarak oranlanmış. Cevap alınamayan olgular test sonuçlarının gerçek değerinin bulunabilmesi amacıyla çalışma dışı bırakılmamıştır.
ECoG SONUÇLARININ SINIFLAMASI
Önceki kontrol gurubu çalışmamıza göre SP/AP normal %95 üst sınır oranı 0.5 kabul edilmiş, ve bunun üzerindeki oranlar anormal kabul edilmiştir. Tedavinin etkinliğini saptamak için tedavi sonrası oranlardan, tedavi öncesi oranlar çıkarılarak farklar bulunmuştur.
SONUÇLAR
22 erkek, 31 kadın, ortalama yaş 53.7, ortalama MD süresi 3.1 yıl. Ortalama takip süresi 16.1 ay, 39 olgu 24 ay takip edilmiş.Ortalama nöbet sayısı ayda 5,6.
Tedavi sonrası vertigo nöbetlerinin tekrarlaması ortalama 10.79 ay bulunmuş. 12.ay kontrolde tam vertigo kontrolü (clas A) 22 olguda (%41.5), 24.ayda 8 olguda (%15.1) bulunmuş. Clas A+B vertigo kontrolü sırasıyla %60 ve %32 bulunmuş. 9 olguya ikinci kür IT steroid, 1 olguya IT gentamisin tedavisi önerilmiş.
ECoG 3 olguda ölçülememiş, 41 olguda SP/AP oranı artmış, 9 olguda azalmış bulunmuştur. Geçersiz olguları dikkate almazsak ECoG sensitivitesi %82 bulunmuş. IT steroid sonrası SP/AP oranındaki düşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sağlıklı kulaklara bakıldığında böyle bir değişim görülmemiştir. Tedavi öncesi ve sonrası SP/AP oranları ve, oranın değişmesi ile vertigo ataklarının tekrarlama süresi arasında korelasyon görülmemiştir.
Tedaviden önceki 6 ay içinde yapılan odyogramlardan en kötü olanların ortalaması 37.5 dB bulunmuş. Tedavi öncesi ve sonrası odyogram sonuçları arasında anlamlı bir değişme olmamıştır.
TARTIŞMA
IT steroidin vertigo kontrol oranları literatürde %80-100 gibi yüksek rakamlarla bildirilmiş. Bu çalışmada tam kontrol %40, kabul edilebilir kontrol %60 olmuştur. Farklar tedavi ve takip protokolleri nedeniyle olabilir.
Steroidin iç kulaktaki immün cevaba bağlı inflamasyonu kontrol etmesi veya nöroepitele direkt etkisi ile hidropsu azaltması söz konusu olabilir. Steroid ayrıca baziler membran stabilizasyonunu sağlayabilir veya sensöryal hücrelerin hipersensitivitesini baskılıyor olabilir.
Literatürde ECoG sonuçlarıyla ilgili farklı bildirimler yapılmış. Orchik ve ark. transtimpanik ECoG sonuçlarında değişim olmadığını bildirmişler. Ancak bu çalışma 16 olguda yapılmış ve tedavi sonrası ölçümler 1-57 ay arasında yapılmış.
Arenberg ve ark. kese cerrahisi yapılan 41 olgunun 23'ünde ECoG SP/AP oranlarında düşme gösterilmiştir. Bu ECoG bulgularının hidrops değişimi ile değiştiğini kanıtlamaktadır.
KAYNAK
Martin-Sanz E, Luzardo CZ, Riesco LR, Patino TM, Sanz R. Acta Oto-Laryngologica 2013;133:1158-64.
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder