GİRİŞ
Efüzyonlu otitis media (EOM) çocuklarda işitme kaybına neden olan inflamatuar bir sıvının orta kulakta birikimidir ve okul çağı öncesi hemen her çocukta en az bir atak şeklinde görülmektedir. Tanı otomikroskopi, impedansmetre ve pnömotik otoskopla yapılır.
Eustachian tüpü (ET) orta kulak ventilasyonu ve proteksiyonu için önemlidir. Çocuklarda ET kısa, yumuşak ve daha horizontal yerleşimli olup fonksiyon bozukluğuna neden olur. Tüp maturasyonu özellikle 7 yaşından sonra gelişmektedir ve EOM insidansı da azalmaktadır.
Orta kulak hastalığı olan çocuklarda, ventilasyon amacıyla ET'nin aktif açılış kabiliyeti zayıflamıştır. Bu haldeki çocuklar için ET ortalama zorlu açılış basıncı yakleşık 30-/+15 cm su kadardır (E.M. Mandel, J.D. Swarts, M.L. Casselbrant, K.K. Tekely, B.C. Richert, J.T. Seroky,
et al., Eustachian tube function as a predictor of the recurrence of middle ear effusion in children, Laryngoscope (April) (2013) 2285–2290).
EOM için orta kulağın ventilasyonu amacıyla kulak zarına tüp yerleştirilmesi en sık uygulanan cerrahi yöntemdir. VT tatbiki için öne sürülen birtakım komplikasyonlar vardır. Orta kulağın ET yoluyla ventilasyonu için çeşitli yöntemler denenmiştir. Otoinflasyon için en sık kullanılan ve modifiye edilen yöntemler Valsalva manevrası ve Politzer metodlarıdır.
Valsalva manevrasında ağız ve burun kapalıyken zorlu nefes verme hareketi yapılır. Politzer metodunda, bir burun girişine yerleştirilen pozitif basınç uygulayan bir pompaya bağlı prob yardımıyla, diğer burun kapatılmışken, yutkunma sırasında pozitif basınç uygulanır.
Bu tekniklere bağlı birtakım faydalı sonuçlar rapor edilmiş ancak klinikte kullanımları hep sınırlı kalmıştır. Valvalve manevrası ve Politzer tekniğinin birlikte kullanıldığı çalışma yoktur. Bu çalışmada her iki tekniğin birlikte kullanılacağı bir teknik tarif edilmiş, sonuçları bildtirimiştir.
METOD
Valsalva ve Politzer manevralarının birlikte kullanılabileceği non-invazif bir alet geliştirilmiştir.
Bu cihazda yüze uygulanan bir maske (1), bir T-tüp (2) ve bu tüpün bir ucu maskeye, bir ucu bir balona (3), son ucu el ile sıkılan bir pompaya (4) bağlıdır. Pompa çocuklar ile test uyumunun sağlanabilmesi için oyuncak bir ayının (5) içine yerleştirilmiştir.Maske boyutlarına göre çocuğun yüzüne burun ve ağızı örtecek şekilde yerleştirilir. Balon basınç regülasyonu ve doğru manevanın kontrol edilebilmesi için kullanılır. Balon aynı zamanda hava rezervuarı olup, birkaç saniyeliğine karşı basınç sağlamaktadır. Değişik açılış basınçları için 20, 40 ve 60 cm su olarak ayarlanmış 3 farklı balon kullanılır, Balonların ilk şişme direncinin kırılması için 5 kez şişirilmesi gerekmektedir. Balonlar yaklaşık 50 şişmeye kadar aynı direnç özelliklerini korumaktadır.
El ile sıkılan balon yaklaşık 250 ml kapasitelidir. Pompa Politzer manevrası için kullanılacaktır. Pompanın aşırı basınç uygulamasını önlemek amacıyla sisteme 40 cm su eşiğinde bir emniyet valvi konulmuştur. Bu vals çocuğun değişik balan dirençlerine bağlı olarak 60 cm su basıncına kadar üfleme yapmasına izin verecek şekilde yerleştirilmiştir.
ALETİN VENTİLASYON YÖNTEMİ
Yaşları 3-6 arasında olan EOM tanısıyla izlenen ve timpanogramları C2 veya B olan 10 çocuk üzerinde alet denenmiştir. Tanının kesinleştirilmesi için otomikroskopi de yapılmıştır. Önce 20'lik balonla başlanarak, en az bir kulağında ET açılmasını moniterize eden çıt sesi duyulana kadar balon direnci artırılmıştır. Çocuk çıt sesini duyduğunu ifade ettiğinde otomikroskopi ile zarın pozisyonu, zar gerisinde hava kabarcığı, hava-sıvı seviyesi vb değişiklikler kaydedilmiştir. Tedavinin tamanlanmasından 20 dk sonra otomikroskopi ve timpanogram tekrar yapılmıştır.
ETKİNLİK VE KOMPLİANS
Etkinlik ve komplians yaşları 2-7 arasında olan ve en az 3 aydır EOM tanısıyla izlenen ve VT iin cerrahi bekleyen 45 çocuk ve ailesi ile çalışıldı. Astımı, kalp yetmezliği, kraniyofasiyal anamolisi, aktif otolojik hastalığı, otoresi, önemli retraksiyon cebi, sistemik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadır.
Çocuklar 2-4 hf boyunca günde 2 kez, her seferinde en az 20 üfleme yapmaları istendi. Çocukların uyumu, etkinlik, yan etkiler, işlemler sırasındaki diğer rahatsızlıklar bir tablo ile takip edildi.
İlk hafta içinde bir üst balona geçildi. Testler sırasında hastanın kulaklarında çıt sesi hissetmesi, hava veya sıvı hissetmesi, değişik bir rahatsızlık hissetmesi, işitmesinde değişiklik hissetmesi gibi bir durum oluştuğunda daha fazla balon boyutu büyütülmesine gidilmedi.
Çocuklar haftalık olarak doktor veya hemşire tarafından takip edildi. 2 hf içinde olumlu cevap alınmayanlar 4 haftaya kadar uzatıldı. Ancak yöntem 4 haftadan daha uzun süre denenmedi.
ÖLÇÜMLER
226 probe tonlu timpanometre cihazı kullanıldı. Gradient farkı 0,1'den az olanlar veya düz eğriler tip B olarak kabul edildi. Kulak basıncı -399 ile -200 arasında olanlar tip C2 kabul edildi. Tip C1 ve A timpanogramlar EOM olarak kabul edilmedi. Tip B ve C2 timpanogramlar çalışmaya katılma kriteri olarak kabul edilmiş, B'den C2 dönüş daha iyi hale geçme, C1 veya A tipe geçiş tam düzelme olarak kabul edildi. Değişme gösteren ve tam düzelen sonular cevap verenler, değişme göstermeyen veya kötüleşen sonuçlar cevap vermeyenler olarak tanımlandı.
SONUÇLAR
Cihazın ventilasyon yeteneği 10 çocuktan 8'inde tespit edildi. Bunlardan 6'sında havalanma 40, 2'sinde 60 cm su ile oluştu. Otomikroskopik zar değişimleri 10 çocuktan 7'sinde oluştu. Bunlardan 4'ü 30, 3'ü 60 cm su ile gerçekleşti. Timpanometrik CEVAP VERME 7 çocukta, 4'ünde 30 cm su ile gelişti. 10 çocuktan birinde ne ET açılması, ne otomikroskopik değişim, ne de timpanometrik CEVAP VERME oluşmadı.
45 çocuktan 8'i çalışma dışı bırakıldı. 23 olgu çalışmaya alınırken, 14 çocuk kontrol grubu olarak alındı. Çalışmanın 1.haftasında cerrahiye alındığı için inflasyon grubundan 3, kontrol grubundan 4 çocuk çalışma dışı tutuldu.
Son olarak 21 çocuğun 42 kulağından 35'inde B tip, 7'sinde C2 timpanogram vardı. Kontrol grubundaki 10 çocuğun 20 kulağından 17'si tip B, 3'ü tip C2 timpanogram halindeydi. Tedavi grubunda 22 kulakta tam düzelme, 13 kulakta iyileşme oluştu. 7 kulak aynı kalıp, kötüleşme olmadı. Kontrol grubunda 3 kulakta normale dönüş, 3 kulakta iyileşme, 12 kulakta normal aynı kalış ve 2 kulakta kötüleşme gelişti.
Tedavi grubundaki 21 çocuktan 7'sinde bilateral, 8'inde unilateral tam iyileşme oluşurken, kontrol gurubunda sadece 1 olguda bilateral, 1 olguda da tek taraflı iyileşme gerçekleşmiş oldu.
Tedavi grubunda ortalama orta kulak basıncı -385'den -179'a değişmiş oldu. Kontrol gurubunda bu -376'dan -337'e dönüştü.
Toplamda tedavi grubundaki kulakların %83'ü, kontrol grubunda %30'u CEVAP VERME tanımına giriyordu.
Otomikroskopik değerlendirmeye göre tedavi grubundaki kulakların tümünde EOM varken, 16 kulak hasta olarak kaldı. Kontrol gurubundaki tüm kulaklardaki müspet otomikroskopik bulguların 16'sı hala aynı durumdaydı.
Tüm çocuklar içinde 2 yaşındakilerin tümü tedaviye tam uyum sağlayabilmişti. Ancak 2 çocukta sabahları duyulan zaman kısıtlılığı nedeniyle tedaviye uyum sağlanamadı. Hiç bir hastada komplikasyon olmadı ve çalışma süresince yeni bir ÜSYE gelişmedi.
TARTIŞMA
Otoventilasyon için üretilen cihazlardan biri de OTOVENT olarak adlandırılmıştı (S.E. Stangerup, J. Sederberg-Olsen, V. Balle, Autoinflation as a treatment of secretory otitis media. A randomized controlled study, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 118 (February (2)) (1992) 149–152). Ancak bu cihazın çocuklara uyumu iyi değildi. Bu çalışmada sadece 2 olgu başka nedenlerle uyumsuzluk gösterdi.
Otovent ile C2 timpanogram olguları, B tip olgulara göre daha iyi cevap vermişti. Bu çalışmada böyle bir fark görülmedi ve tip B timpanogramı olan olguların %86'ısıne cevap alınmıştır.
KAYNAK
Bidarian-Moniri A, Ramos MJ, Gonçalves I, et.al. Int J Pediatric Otorhinolaryngol 2013; 77: 2063-70.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder