GİRİŞ
AOm çocuikluk çağının en sık enfeksiyonu. 3 yaşın altında her çocuk en az bir AOM atağı ve 1/3'ü 2 ve üzerinde atak geçirmektedir. Sıklıkla rekürren özellikte olup, medikal, sosyal ve ekonomik olarak büyük bir problemdir.
Çevresel risk faktörlerinin kontrolü, antibiyotik proflaksisi, immünoproflaksi, cerrahi ve alternatif tıp gibi yöntemlerle rekürren AOM önlenmesine yönelik tedaviler tanımlanmıştır. Tanımlanan bu yöntemler ile rAOM sıklığı azaltılsa bile, birkaç tedavi yönteminin birlikte uygulanması halinde dahi rAOM ataklarının tam önlenemediği görülmektedir. Özellikle antibiyotik proflaksisi gerek tolerabiletesi, gerek direnç gelişimi nedeniyle tartışmalıdır ve pek çok alternatif tekniğin tam olarak da tanımlanmadığı görülmektedir.
Son çalışmalar vitamin D (VD) aktif metaboliti olan D3'ün güçlü bir immünmodilatör olduğunu göstermiştir. D3 proinflamatuar sitokin üretimini baskılayan doğuştan gelen immün hücreler üzerinde etkilidir, antimikrobiyal peptid sentezini indükler (Adams JS, Hewison M, 2008). Ayrıca VD bakteriyel ve viral enfeksiyonların modulüsyonunda etkilidir, D3 eksikliğinde respiratuar enfeksiyon riskinin arttığı ve D3 tedavisi ile bu tür enfeksiyonların insidansının azaldığı konusunda yaygın bir görüş birliği vardır.
AOM genellikle bakteriyel bir enfeksiyondur ve orta kulak sıvılarında %75 bakteri bulunmaktadır. Ancak viral enfeksiyonlar da AOM gelişiminde çok önemlidir. Viral enfeksiyonlara bağlı ÜSYE sonucunda ET fonksiyon bozuklukları oluşur ve timpanik kavitede oluşan negatif basınç etkisiyle nazofaringeal enfekte içeriğin kulağa aspirasyonu sonucunda AOM gelişebilir. VD ile ÜSYE gelişimi insidansının azaltılabildiği ve böylece AOM gelişimini önleyebileceği öne sürülmüş, bir çalışma ile gösterilmemiştir.
HASTALAR VE METOD
Bu çalışma 1 Kasım 2011-31 Mayıs 2012 tarihleri arasında, Italya'da randomize, çift kör ve plasebo kontrollü olarak yapılmıştır. Çalışmaya son 6 ayda 3 veya son 12 ayda 4 ve üzeri AOM atağı geçiren 1-5 yaşındaki çocuklar alınmış. Ancak ciddi atopisi olanlar, konjenital immündefekti olanlar, yarık damaklar, kronik perfore kulaklar, kranifasial abnormalitesi olanlar, obstruktif adenoidi olanlar, uyku apne sendromu olanlar, VT bulunan kulaklar çalışma dışı bırakılmış.
Sonra çocuklar randomize olarak 2 gruba ayrılmış ve 4 ay süreyle bir bölümüne günlük oral 1000 IU D3, diğer bölümüne plasebo verilmiş. İlaç şişeleri numaralanmış ve hangi şişede ne olduğu ne ilacı veren, ne takipleri yapanlar tarafından bilinmemektedir. Tedavinin bitiminden itibaren 2 ay daha takip edilmişlerdir. Bütün datalar bir çalışma merkezi tarafından takip edilmiş. Çalışma 6 ay boyunca aylık kontroller dışında, ateşi, ağrısı, huzursuzluğu, uyku problemi vb olan çocukların KBB muayenesine getirilmesi şeklinde yapılmıştır. Haftalık olarak aileler telefonla aranmış çocuğun durumu hakkında bilgi alınmış, ayrıca ebeveynler tarafından bir günlük tutulması istenmiş,kayıtları çalışma sonunda incelenmiştir. AOM tanısı spontan otore, ateş-otalji-huursuluk-hiperemi veya bulgingle opasite gelişimi veya TM immobilitesinin tespiti ile yapılmış, gerekli durumlarda timpanometri yapılmış, Otoresi olanlar komplike AOM, diğerleri basit AOM olarak kodlanmıştır. AOM tanısı alanlara günlük 80 mg/kg Klavulunat tedavisi 10 gün verilmiştir. Ateş durumunda asetaminofen veya ibubrofen verilmiş, gerekli durumlarda kulak aspirasyonu yapılmıştır. Bilteral AOM olguları, tek AOM atağı olarak kabul edilmiştir. Tedavinin tamamlanmasını takip eden 4 gün içindeki ataklar Relaps, 5-14 gün içinde olanlar Rekürrens olarak kabul edilmiş. Rekürrensler yeni bir atak olarak kabul edilmiştir.
Bütün çocukların kan D3 seviyeleri çalışmaya kabul sırasında ve tedavinin tamamlanmasından 2 gün sonra ölçülmüştür. D3 seviyeleri 30 mg/mL üzerinde ise normal, 20-29.9 arası yetersiz, 19'un altı eksiklik kabul edilmiştir.
SONUÇLAR
116 çocuk 58 VD seviyesi, 58 plasebo olarak ayrılmış. Grupların demografik AOM özellikleri benzerdi. Başlangıçta ortalama VD seviyeleri tedavi grubunda 26,5, plaseboda 25.8 idi. Çalışma sonunda bu durum 36.8 ve 18.7 şeklindeydi. Çalışma sonunda plasebo grubunda yalnız 2, tedavi grubumda 44 çocukta D3 seviyesi 30'un üzerindeydi.
En azından 1 AOM geçiren çocuk sayısı tedavi grubunda 26, plaseboda 38 idi. Akıntısız AOM oranları anlamlı olarak farklı iken, otore ile seyreden en az 1 AOM geçiren çocuk sayıları iki grup arasında farklı değildi. Çocuk başına ortalama AOM sayısı tedavi grubunda 0,7, plaseboda 1,4 idi. Komplike olmayan AOM ortalamaları 0,2 ve 0,9 bulundu. Perforasyonlu AOM ortalamaları tedavi grubunda 0,5, plaseboda 0,3 idi.
TARTIŞMA
Perforasyonla seyreden AOM olgularına VD tedavsinin etkisi yok gibi görülmektedir. Perfore olguların daha çok Streptococcus pyogenes ile geliştiği bilinmektedir. Bu durum D3 ile bir tür human antimikrobiyal peptid olan LL-37 üretimi artmakta ve S.pyogenes rezistansında artışa neden olmaktadır (Love JF, Tran-Winkler HJ, Wessels MR. Vitamin D and the human antimicrobial peptide LL-37 enhance group a streptococcus resistance to killing by
human cells. MBio. 2012;3:e00394–e00412.). Serum D3 düşüklüğü sonucunda cathelicidin gen salınımı inhibe olmakta, doğal savunma mekanizmasını zayıflatmakta ve böylece infeksiyon riski artmaktadır (Muehleisen B, Bikle DD, Aguilera C, et al. PTH/PTHrP and vitamin D control antimicrobial peptide expression and susceptibility to bacterial skin infection. Sci Transl Med. 2012;4:135ra66). Ancak bu çalışmada perforasyonla seyreden AOM olgularında kültür sonuçlarına bakılmamıştır..
Ayrıca çeşitli genetik nedenlere bağlı olarak kişisel Vİtamin D metabolizmasında değişiklikler olabildiği gösterilmiştir (Levin GP, Robinson-Cohen C, de Boer IH, et al. Genetic variants and associations of 25-hydroxyvitamin D concentrations with major clinical outcomes. JAMA. 2012;308:1898–1905).
Bu çalışmada tedavi grubuna günlük 1000 IU vitD verilmiştir. Günlük 600 IU öneren yazarlar da vardır ancak bu tedavi ile ancak serum seviyeleri 20 ng/mL düzeyine çıkarılabilmiştir (Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 dietary reference intakes for calcium and vitamin D: what dietetics practitioners need to know. J Am Diet Assoc. 2011;111:524–527.).
KAYNAK
Marchisio P, Consonni D, Baggi L, et.al. Ped Infectious Dis J 2013;32:1055-60.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder