Konjenital koanal atrezi çocukluk çağında hava yolu tıkanıklığına yol açan nedenlerden birisidir. Yaklaşık 5000 doğumda bir görülen bu problemin cerrahi tedavisi sırasında stent uygulamaları ve mitomisin kullanımı gündeme gelmektedir. Bu konu hakkında ABD’den Carter ve arkadaşları tarafından yapılan ve International Journal of Pediatric Otolaryngology dergisinde yayınlanan bir makale hakkında anabilim dalımız eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım dosyaya aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.
Prof.Dr. Haldun OĞUZ
www.haldunoguz.com
Koanal atrezi tedavisinde stentler ve mitomisin uygulamasının etkinliği – IJPORL 2014
22 Ocak 2014 Çarşamba
15 Ocak 2014 Çarşamba
DOMUZ KARTİLAJINDAN TÜRETİLMİŞ ÇATI MADDESİ ÜZERİNDE EKİLMİŞ KIKIRDAK HÜCRESİ KULLANILDIĞI DOKU MÜHENDİSLİĞİ İLE TRAKEA REKONSTRUKSİYONU
GİRİŞ
Larinks kanserlerinde veya pediatrik subglottik sttenolarda parsiyel trakea rekonstruksiyonu sık uygulanan bir yaklaşımdır. Larinksin anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle kostal kartilaj, bukkal mukoza veya sentetik materyal kullanılmasıyla yapılan trakeal rekonstruksiyonların etkinliği tartışmalıdır. Trakea yapısının C-şekilli kartilajlar, respiratuar epitel, düz kaslar ve kan damarları içeren bağ dokusundan oluştuğu iyi bilinmektedir. Trakea kartilajı hava yolu için havayolu oluştururken, mukosilier klirens için solunum epiteline de destek sağlamalıdır. Uç uca anastamoz yöntemi çok iyi sonuçlar sağlasa da bu her hasta için mümkün olamamaktadır. Montgomery T-tüp tekniği, kostal kartilaj greft, SCM fasyası veya serbest flep gibi konvansiyonel teknikler trakea rekonstruksiyonundan beklenen şartları tam olarak sağlayamamaktadır.
Vacanti ve ark. fareler üzerinde doku mühendisliği ile elde edilen kartilaj ile küçük trakeal defektleri onarmalarından beri ümit veren bir alternatif olmuştur (C.A. Vacanti, K.T. Paige, W.S. Kim, J. Sakata, J. Upton, J.P. Vacanti, Experimental tracheal replacement using tissue-engineered cartilage, J. Pediatr. Surg. 29 (2) (1994) 204–205, discussion 201–204.). İmpante edilen dokunun ekstraselüler matriksi iyi bir mekanik destek olurken, kan damarları ve respiratuar epitelin rejenerasyonu için de iyi bir çatı oluşturmaktadır. Daha önce fibrin ve hyaluronik asitden oluşan komposit jel ile trakea rekonstruksiyonu raporlarımızı yayımlamıştık (H.J. Hong, J.S. Lee, J.W. Choi, B.H. Min, H.B. Lee, C.H. Kim, Transplantation of autologous chondrocytes seeded on a fibrin/hyaluronan composite gel into tracheal cartilage defects in rabbits: preliminary results, Artif. Organs 36 (11) (2012) 998–1006.). Bu madde doku atılımı reaksiyonu göstermemiş ancak yeni kartilaj formasyonu açısından etkili olamamıştır. Domuz kartilajından elde edilen çatının (PCS - Porcine Cartilage-derived Substance) doku mühendisliği ile trakea rekonstruksiyonu açısından kondrogenezis için iyi bir ortam oluşturabileceğini düşündük. Bu çalışmada PCS ile allogenic kondrosit kültürü ile elde edilen doku ile reknostruksiyona ait sonuçları endoskopik, kradyolojik, histolojik olarak değerlendirmek istedik.
MATERYAL METOD
Kondrositler tavşan dizintden izole edildi. Tiletamine (4 mg/kg) ve Zolazepam (4 mg/kg) ile anestezi altındaki tavşandan steril olarak diz kartilajı alındı. Teknik ayrıntıları etraflıca bildirilen yöntemlerle iki pasaj üsetilen kondrositler kullanıldı.
PCS domuzun ön ve arka ayaklarındaki eklem kıkırdaklarından ayrıntılı teknik işlemler ile edilmiş.
Bu PCS üzerine tavşan kondrositleri ekilip, 7 hafta sonra elde edilen doku greft olarak kullanılmış. Elde edilen greft 12 haftalık 6 tavşan üzerinde cerrahi olarak trakea rekonstruksiyonunda kullanıldı. Genel anestezi altındaki tavşanların trakealarında 5x10 mm.lik bir bölüm çıkarılmış, ve üretilen doku ile rekonstrukte edilmiştir.
Post.op. 2, 4 ve 8.haftalarda 4 mm.lik rigid teleskopla bronkoskopileri yapılmış, CT çekilmiş, İnverted mikroskop ve yüksek hızlı kameralarla 6 ayrı sahadan silier fonksiyonlar kaydedilmiş.
SONUÇLAR
Kondrositlerin sağkalımı yeşil-kırmızı flöresan tekniği ile ölçülmüş.
Post.op. dönemde bütün tavşanların solunum fonksiyonları iyi seyretmiş. Bronkoskopi görüntülerinde epitel ile döşenmiş ve stenoz oluşturmayan lümenler görüntülenmiş. 2..hf erken dönem dönemde minimal bir skar görülse de, bu durum 8.haftada tamamen remodelinge uğramış.
CT ile herhangi bir stenoz hali görüntülenmemiş.
Histolojik olarak yeni kartilaj hücrelerinin daha büyük ve kalın olduğu görülmüş. 2.haftada bir miktar granülasyon dokusu varken, 8.haftada düzeldiği görülmüş. Rejenerasyon alanındaki silier epitel 2.haftada bir miktar bozuk yapı gösterirken, 8.haftada tamamen orjinal epitel görünümüne ulaşmıştır.
Silier fonksiyonlar 2.haftada kötü iken, 8.haftada control dokusundakinden istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır.
TARTIŞMA
Kıkırdak dokusu hipoksiye dirençli olup, erken dönemde difizyon ile hayatta kalmaktadır. Kan ve lenf akımının olmayışı immonolojik olarak greftin muaf kalmasını sağlamaktadır. Buna benzer kondrosit implantasyonları bazı ortopedik osteochondral defektlerde başarıyla kullanılmaktadır. Bu tür doku transferi için hücreler için bir çatı kullanılması çok önemli olmaktadır. Fibrin ve hidroksiapatit (HA) çatı kullanıldığında oluşan yeni kartilaj dokusu orjinaline göre çok farklı ve yetersiz olmaktadır. Eklem cerrahileri için yeterli olsa da, trakea rekonstruksiyonu için istenilen fiziksel destek ve epitel rekonstruksiyonu için yeterli olmamıştır.
PCS elde edilmesi kolay ve bol bir materyaldir ve poroz yapısı kartilaj dokunun rejenerasyonu için ideal bir yapı oluşturmaktadır. Bu çalışmada yeşil-kırmızı flöresan tekniği ile impqlante edilen kartilaj hücrelerinin %90 üzerinde canlı kalabildiğini göstermiştir. Bunun PCS içindeki sitokinler, growth faktör ve diğer fonksiyonel proteinler nedeniyle olabildiği sanılmaktadır.
Çepeçevre doku kayıpları için bu tekniğin kullanılmasının bazı kısıtlamaları olabilir. Elde edilen greftin fiziksel dayanma gücü tam olarak istenildiği kadar olmayabilir.
KAYNAK
Yoo Seob Shin, Bum Hee Lee, Jae Won Choi, Byoung-Hyun Min, Jae Won Chang, Soon Sim Yang, Chul-Ho Kim. Int J Ped Otolaryngology 2014; 78:32-8.
Prof.Dr. Mustafa Asım Şafak
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90
8 Ocak 2014 Çarşamba
Yaşlılarda yutma frekansı
Genç bir erişkinin günlük yutma frekansı ne kadardır? Yaşlılıkta bu durum nasıl değişir? Yatağa bağımlı olan veya fiziksel kısıtlıklıkları olan yaşlılarda farklılıklar nelerdir? Bunlar ve benzeri soruları cevaplamaya yönelik Tanaka ve arkadaşlarının yaptığı, klinik akademik saatinde sunulmak üzere hazırladığım bir çalışmanın özetine aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.
İNATÇI EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TEDAVİSİNDE YENİ BİR CİHAZ
GİRİŞ
Efüzyonlu otitis media (EOM) çocuklarda işitme kaybına neden olan inflamatuar bir sıvının orta kulakta birikimidir ve okul çağı öncesi hemen her çocukta en az bir atak şeklinde görülmektedir. Tanı otomikroskopi, impedansmetre ve pnömotik otoskopla yapılır.
Eustachian tüpü (ET) orta kulak ventilasyonu ve proteksiyonu için önemlidir. Çocuklarda ET kısa, yumuşak ve daha horizontal yerleşimli olup fonksiyon bozukluğuna neden olur. Tüp maturasyonu özellikle 7 yaşından sonra gelişmektedir ve EOM insidansı da azalmaktadır.
Orta kulak hastalığı olan çocuklarda, ventilasyon amacıyla ET'nin aktif açılış kabiliyeti zayıflamıştır. Bu haldeki çocuklar için ET ortalama zorlu açılış basıncı yakleşık 30-/+15 cm su kadardır (E.M. Mandel, J.D. Swarts, M.L. Casselbrant, K.K. Tekely, B.C. Richert, J.T. Seroky,
et al., Eustachian tube function as a predictor of the recurrence of middle ear effusion in children, Laryngoscope (April) (2013) 2285–2290).
EOM için orta kulağın ventilasyonu amacıyla kulak zarına tüp yerleştirilmesi en sık uygulanan cerrahi yöntemdir. VT tatbiki için öne sürülen birtakım komplikasyonlar vardır. Orta kulağın ET yoluyla ventilasyonu için çeşitli yöntemler denenmiştir. Otoinflasyon için en sık kullanılan ve modifiye edilen yöntemler Valsalva manevrası ve Politzer metodlarıdır.
Valsalva manevrasında ağız ve burun kapalıyken zorlu nefes verme hareketi yapılır. Politzer metodunda, bir burun girişine yerleştirilen pozitif basınç uygulayan bir pompaya bağlı prob yardımıyla, diğer burun kapatılmışken, yutkunma sırasında pozitif basınç uygulanır.
Bu tekniklere bağlı birtakım faydalı sonuçlar rapor edilmiş ancak klinikte kullanımları hep sınırlı kalmıştır. Valvalve manevrası ve Politzer tekniğinin birlikte kullanıldığı çalışma yoktur. Bu çalışmada her iki tekniğin birlikte kullanılacağı bir teknik tarif edilmiş, sonuçları bildtirimiştir.
METOD
Valsalva ve Politzer manevralarının birlikte kullanılabileceği non-invazif bir alet geliştirilmiştir.
Bu cihazda yüze uygulanan bir maske (1), bir T-tüp (2) ve bu tüpün bir ucu maskeye, bir ucu bir balona (3), son ucu el ile sıkılan bir pompaya (4) bağlıdır. Pompa çocuklar ile test uyumunun sağlanabilmesi için oyuncak bir ayının (5) içine yerleştirilmiştir.Maske boyutlarına göre çocuğun yüzüne burun ve ağızı örtecek şekilde yerleştirilir. Balon basınç regülasyonu ve doğru manevanın kontrol edilebilmesi için kullanılır. Balon aynı zamanda hava rezervuarı olup, birkaç saniyeliğine karşı basınç sağlamaktadır. Değişik açılış basınçları için 20, 40 ve 60 cm su olarak ayarlanmış 3 farklı balon kullanılır, Balonların ilk şişme direncinin kırılması için 5 kez şişirilmesi gerekmektedir. Balonlar yaklaşık 50 şişmeye kadar aynı direnç özelliklerini korumaktadır.
El ile sıkılan balon yaklaşık 250 ml kapasitelidir. Pompa Politzer manevrası için kullanılacaktır. Pompanın aşırı basınç uygulamasını önlemek amacıyla sisteme 40 cm su eşiğinde bir emniyet valvi konulmuştur. Bu vals çocuğun değişik balan dirençlerine bağlı olarak 60 cm su basıncına kadar üfleme yapmasına izin verecek şekilde yerleştirilmiştir.
ALETİN VENTİLASYON YÖNTEMİ
Yaşları 3-6 arasında olan EOM tanısıyla izlenen ve timpanogramları C2 veya B olan 10 çocuk üzerinde alet denenmiştir. Tanının kesinleştirilmesi için otomikroskopi de yapılmıştır. Önce 20'lik balonla başlanarak, en az bir kulağında ET açılmasını moniterize eden çıt sesi duyulana kadar balon direnci artırılmıştır. Çocuk çıt sesini duyduğunu ifade ettiğinde otomikroskopi ile zarın pozisyonu, zar gerisinde hava kabarcığı, hava-sıvı seviyesi vb değişiklikler kaydedilmiştir. Tedavinin tamanlanmasından 20 dk sonra otomikroskopi ve timpanogram tekrar yapılmıştır.
ETKİNLİK VE KOMPLİANS
Etkinlik ve komplians yaşları 2-7 arasında olan ve en az 3 aydır EOM tanısıyla izlenen ve VT iin cerrahi bekleyen 45 çocuk ve ailesi ile çalışıldı. Astımı, kalp yetmezliği, kraniyofasiyal anamolisi, aktif otolojik hastalığı, otoresi, önemli retraksiyon cebi, sistemik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadır.
Çocuklar 2-4 hf boyunca günde 2 kez, her seferinde en az 20 üfleme yapmaları istendi. Çocukların uyumu, etkinlik, yan etkiler, işlemler sırasındaki diğer rahatsızlıklar bir tablo ile takip edildi.
İlk hafta içinde bir üst balona geçildi. Testler sırasında hastanın kulaklarında çıt sesi hissetmesi, hava veya sıvı hissetmesi, değişik bir rahatsızlık hissetmesi, işitmesinde değişiklik hissetmesi gibi bir durum oluştuğunda daha fazla balon boyutu büyütülmesine gidilmedi.
Çocuklar haftalık olarak doktor veya hemşire tarafından takip edildi. 2 hf içinde olumlu cevap alınmayanlar 4 haftaya kadar uzatıldı. Ancak yöntem 4 haftadan daha uzun süre denenmedi.
ÖLÇÜMLER
226 probe tonlu timpanometre cihazı kullanıldı. Gradient farkı 0,1'den az olanlar veya düz eğriler tip B olarak kabul edildi. Kulak basıncı -399 ile -200 arasında olanlar tip C2 kabul edildi. Tip C1 ve A timpanogramlar EOM olarak kabul edilmedi. Tip B ve C2 timpanogramlar çalışmaya katılma kriteri olarak kabul edilmiş, B'den C2 dönüş daha iyi hale geçme, C1 veya A tipe geçiş tam düzelme olarak kabul edildi. Değişme gösteren ve tam düzelen sonular cevap verenler, değişme göstermeyen veya kötüleşen sonuçlar cevap vermeyenler olarak tanımlandı.
SONUÇLAR
Cihazın ventilasyon yeteneği 10 çocuktan 8'inde tespit edildi. Bunlardan 6'sında havalanma 40, 2'sinde 60 cm su ile oluştu. Otomikroskopik zar değişimleri 10 çocuktan 7'sinde oluştu. Bunlardan 4'ü 30, 3'ü 60 cm su ile gerçekleşti. Timpanometrik CEVAP VERME 7 çocukta, 4'ünde 30 cm su ile gelişti. 10 çocuktan birinde ne ET açılması, ne otomikroskopik değişim, ne de timpanometrik CEVAP VERME oluşmadı.
45 çocuktan 8'i çalışma dışı bırakıldı. 23 olgu çalışmaya alınırken, 14 çocuk kontrol grubu olarak alındı. Çalışmanın 1.haftasında cerrahiye alındığı için inflasyon grubundan 3, kontrol grubundan 4 çocuk çalışma dışı tutuldu.
Son olarak 21 çocuğun 42 kulağından 35'inde B tip, 7'sinde C2 timpanogram vardı. Kontrol grubundaki 10 çocuğun 20 kulağından 17'si tip B, 3'ü tip C2 timpanogram halindeydi. Tedavi grubunda 22 kulakta tam düzelme, 13 kulakta iyileşme oluştu. 7 kulak aynı kalıp, kötüleşme olmadı. Kontrol grubunda 3 kulakta normale dönüş, 3 kulakta iyileşme, 12 kulakta normal aynı kalış ve 2 kulakta kötüleşme gelişti.
Tedavi grubundaki 21 çocuktan 7'sinde bilateral, 8'inde unilateral tam iyileşme oluşurken, kontrol gurubunda sadece 1 olguda bilateral, 1 olguda da tek taraflı iyileşme gerçekleşmiş oldu.
Tedavi grubunda ortalama orta kulak basıncı -385'den -179'a değişmiş oldu. Kontrol gurubunda bu -376'dan -337'e dönüştü.
Toplamda tedavi grubundaki kulakların %83'ü, kontrol grubunda %30'u CEVAP VERME tanımına giriyordu.
Otomikroskopik değerlendirmeye göre tedavi grubundaki kulakların tümünde EOM varken, 16 kulak hasta olarak kaldı. Kontrol gurubundaki tüm kulaklardaki müspet otomikroskopik bulguların 16'sı hala aynı durumdaydı.
Tüm çocuklar içinde 2 yaşındakilerin tümü tedaviye tam uyum sağlayabilmişti. Ancak 2 çocukta sabahları duyulan zaman kısıtlılığı nedeniyle tedaviye uyum sağlanamadı. Hiç bir hastada komplikasyon olmadı ve çalışma süresince yeni bir ÜSYE gelişmedi.
TARTIŞMA
Otoventilasyon için üretilen cihazlardan biri de OTOVENT olarak adlandırılmıştı (S.E. Stangerup, J. Sederberg-Olsen, V. Balle, Autoinflation as a treatment of secretory otitis media. A randomized controlled study, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 118 (February (2)) (1992) 149–152). Ancak bu cihazın çocuklara uyumu iyi değildi. Bu çalışmada sadece 2 olgu başka nedenlerle uyumsuzluk gösterdi.
Otovent ile C2 timpanogram olguları, B tip olgulara göre daha iyi cevap vermişti. Bu çalışmada böyle bir fark görülmedi ve tip B timpanogramı olan olguların %86'ısıne cevap alınmıştır.
KAYNAK
Bidarian-Moniri A, Ramos MJ, Gonçalves I, et.al. Int J Pediatric Otorhinolaryngol 2013; 77: 2063-70.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90
18 Aralık 2013 Çarşamba
Ses Teli Kontakt Granulomlarında Tedavi
Ses teli kontakt granulomlarında değişik tedavi yöntemlerini karşılaştıran, Laryngoscope dergisinde yayınlanmak üzere kabul edilen bir çalışma hakkında, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım sunuma aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. 18 ayrı klinikten 590 olgunun dahil edildiği çalışma Güney Kore'den Lee ve arkadaşları tarafından hazırlanmış.
Kontakt Granulom 2013 Laryngoscope
VESTİBÜLER MİGREN
GİRİŞ
Vestibüler Migren (VM) işitsel semtomların eklenebildiği epizodik vertigo ataklarıyla seyreden bir tür migren çeşididir. Klinik tabloda değişken süreli vertigo atakları ve tutarsız geçici baş ağrıları görülmektedir. Okulografik çalışmalar göstermiştir ki, VM genellikle santral vestibüler yapılardan kaynaklıdır ve çok nadiren labirent tutulumu görülebilir (Hartman Polensek S, Tusa RJ. Nystagmus during attacks of vestibular migraine: an aid in diagnosis. Audiology Neurotology 2010;15:241–6.). Hastaların semtomsuz dönemlerinde yapılan odyo-vestibüler testleri, nöbetler arasındaki dönemlerde hafif vestibüler ve kohlear anormallikler saptanabildiğini göstermiştir (Battista A. Audiometric findings of patients with migraineassociated dizziness. Otol Neurotol 2004;25:987–92). Hastaların uzun yıllar takip edilerek longitudinal bir incelemeyle değerlendirilmesi, vestibüler semtomların VM mi yoksa Meniere vb gibi periferal vestibüler hastalıklar nedeniyle mi oluştuğu aydınlatılabilecektir. Vestibülo kohlear fonksiyonlar progresif olarak kötüleşiyor mu, yoksa nöbetler arasında görülen semptomlar geriye mi dönüyor bilinmiyor. Değişik çalışmalar arasında karşılaştırmalar yapmak da, hastalıkların tanımlamalarındaki farklılıklar nedeniyle yeterli olmamaktadır. Bu çalışmada bir standart getirilebilmesi için Internasyonal Başağrıs Bozuklukları Sınıflamasındaki kesin VM (dVM) ve muhtemel VM (pVM) kriterleri kabul edildi (The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:9 –160). Son dönemlerde yayımladığımız bir çalışmamızdta dVM tanısı alan 47 olgu ve pVM tanısı alan 27 olgu 5-11 yıl arası takip edilerek ve yeniden yapılan değerlendirmelerle ilk tanının doğrulanması ve diğer vertigo nedenlerinin elenmesine yönelik bulguları raporlayarak tanı kriterlerinin doğrulanmasını incelemiştik (Radtke A, Neuhauser H, Von Brevern M, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular migraine: validity of clinical diagnostic criteria. Cephalalgia 2011;31:906 –913). Bu çalışmamızda dVM tanısı alan 75 olgudan 61'indeki klimik semptomları ve vestibülo-kohlear fonksiyonları takip süresi boyunca tekrar tekrar nörotoljiik değerlendirmeler yaparak değişimlerini inceledik.
MATERYAL VE METOD
dVM tanısı alan 61 olgu (54 kadın, 7 erkek, 24-76 yaş, ort.55, takip 5-11 yıl, ort.9 yıl) sonuçları incelenmiştir.
KESİN VESTİBÜLER MİGREN (dVM) TANISI
i. 2 ve üzerinde Vertiigo atağı
ii. ICHD migren kriterlerini sağlama
iii. Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu
- migrenöz başağrısı
- fotofobi
- fonofobi
- vizüel veya diğer bir aura
iv. Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması
MUHTEMEL VESTİBÜLER MİGREN (pVM) TANISI
i. 2 ve üzeri vertigo atağı
ii. Aşağıdakilerden en az biri
- ICHD migren tanısı
- Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu
. migren başağrısı
. fotofobi
. fonofobi
. vizüel veya dier bir aura
iii. Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması
Meniere hastalığının kriterlerini taşıyan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Böylece başdönmesi olan 127 hastanın 75'i (47 dVM, 28 pVM) çalışmaya alınmıştır. Takip sırasında yapılan yeniden değerlendirmelerle 47 olgudan 40'ı dVM, 28 pVM olgusundan 14'ü dVM olarak kabul edilmiştir.
Takip boyuncaki VM ortanca süresi 12,7 yıl (6,5-59 yıl), takipten önceki son vertigo atağı ortanca değeri ise 14 gün (1 gün-10 yıl) olarak hesaplanmıştır.
Olgularda detaylı anamnez alınmış, takipten 12a önceki ve takip süresince görülen vertigo ataklarının ciddiyeti karşılaştırılmış, eskiden veya halen kullanılan migren profaksisi preparatları tespit edilmiştir.
Bütün hastaların başlangıç ve takip süresince standardize edilmiş nörotoloijik muayeneleri yapılmıştır. Bir olgu akut vertigo ile başvurduğu için başlagıç bulguları değerlendirme dışı bırakılmıştır. Başlangıç değerlendirmeler 4 otonörologdan biri tarafından, takip muayenelerinin tümü Andrea Radtke tarafından yapılmıştır.
Nörotolojik muayenede;
i. Spontan nistagmus (çıplak ve Frenzel gözlüğü ile)
ii. Baş sarsma nistagmusu (head-shaking N)
iii. Pozisyonel nistagmus (PN), baş düz, sola veya sağa 45 askıda iken)
iv. Pozisyonel nistagmus (PN), sol ve sağ supine pozisyonlarda
v. Gaze-evoked nistagmus (horizontal ve vertikal)
vi. Ani baş çevirme testi (Head Thrust Test) ile VOR
vii. VOR supresyonu
viii. Sarkaç testi (Smooth pursuit)
ix. Bakış kaçırma testi (Saccades)
x. Yüreme testi (Tandem walk)
xi. Romberg ve Tandem Romberg (ayaklar önlü-arkalı iken)
Laboratuvar testleri;
i. Saf ses odyogramı (başlangıçta olguların %69'una, takipte tümüne)
ii. Kalorik test (başlangıça olguların %62'sine, takipte %74'üne)
iii. Serebral MR veya CT (olguların %72'sine)
Kalorik test sonuçları Jongkees formülüne göre incelenmiş, yaveş faz açısal hızları karşılaştırılmıştır. Tek taraflı kanal parezisi için %25'in üzerinde fark kabul edilmiş. Bilateral hiporesponsiveness 4 irrigasyon toplamı 20 derece/sn.nin altında olduğunda, hyperresponsiveness 168 derece/sn.nin üzerinde bulunduğunda kabul edilmiştir.
Aşağıdakilerden birinin varlığında periferal vestibüler disfonksiyon (PVD) kabul edilmiş;
i. Spontan veya baş sarsma ile sabit yönlü horizantal nistagmus varlığı ve nistagmus yönünün tersine dönmeyle anormal HTT saptanması
ii. Kanalolitiazis veya kupulolitiazis lehine Dix-Hallpike testi
iii. Tek taraflı kanal parezisi veya bilateral hploresponsiveness bulunması
Aşağıdakilerden birinin varlığında santral vestibüler veya okulomator disfonksiyon (COD) bozukluğu kabul edilmiş;
i. Tamamen vertikal veya torsiyonel spontan nistagmus
ii. Horizonto-torsiyonel nistagmus varlığında, nistagmus yönünün tersine baş döndürülmesiyle normal HTT görülmesi
iii. Dix-Hallpike testinde kalolitizis veya kupulolitiazise benzemeyen N bulunması
iv. Gaze evoked N bulunması
v. VOR supresyonunun oluşmaması veya yetersiz oluşması
vi. Sakkadik pursuit bulunuşu
vii. Dismetrik veya yavaş sakkadlar bulunması.
İstatistiksel değerlendirme ki-kare ve Fisher testiyle (SPSS 18.0) yapılmış.
BULGULAR
Olguların %87'sinde takip öncesindeki 12 ayda vertigo vardı. Değer 8 olguda ortanca hastalık süresi 6.6 yıl (3-10 y) olup, takipden önceki 12 ayda vertigo atağı yoktu. 22 olgu daha önce Migren proflaksisi almış, bunlardan 8'i (2'si V olmayan) hala proflaksiye devam etmekteydi. Tedavi almayan 53 olgudan 6'sı son 1 yılda V atağı geçirmemişti. Bunlardan 1'i hariç hepsinde başağrısı vardı.
Vertigo atakları olguların %56'sında azalmış, %16'sında değişmemiş, %29'unda artmıştır. Vertigo şiddeti %36 hafif (günlük aktiviteleri sürdürülebiliyor), %43 orta, %21 ciddi olarak belirlenmiş. Olgulardan çalışmakta olanları 2-90 gün (ortanca 4 gün) süreyle işten geri kalmışlardır.
Table 1 Clinical characteristics of vertigo and concomitantsymptomsin61patients with definite vestibular migraine
VERTİGO BAŞLANGIÇ ORANI TAKİPTEKİ ORANI
VertigoTipi
Spontaneous 85 95
Spinning 75 82
Positional 39 80
Isolated positional 13 5
Head-motion-induced 61 84
Episodes with recurrent
short spells of spontaneous
or positional vertigo 54 90
Unsteadiness 66 90
Duration of attacksa
<1min 31 75
1–5min 30 56
5–60 min 34 64
<24 h 49 74
>24 h 52 69
Any cochlear symptoms 38 79
Cochlear symptoms during
vertigo spells* 16 49
Tinnitus 10 33
Aural fullness 13 26
Hearing loss 12 26
Cochlear symptoms in the
interval* 26 77
Tinnitus 20 69
Aural fullness 3 25
Hearing loss 15 38
Sudden hearing loss 10 16
Migraine symptoms during
vertigo attacksa
Headaches 75 90
Photophobia 59 80
Phonophobia 54 77
Aura 18 44
* More than one answer possible.
Migrenöz semptomları olan tüm olgularda vertigo görülürken, Vertigo ataklarının %59'u izole görülmüştür. Nöbetler arasındaki dönemde sallanıyor gibi hissetme (self-motion) veya araç tutması %69, vizüel olarak indüklenen dizzy veya vertigo %54, hafif ancak devamlı dengesizlik hissi %18 olguda görülmüştür.
NÖROTOLOJİK BULGULAR
Başlangıçta olguların ancak %18'inde en azından 1 adet PVD ve COD mevcutmuş. Okulo motor anormallikler %15 olguda mevcutmuş.
Figure 2 Origin of ocular motor abnormalities in the symptom-free interval at
initial presentation (n 60) and on follow-up (n 61)
Pozisyonel nistagmus en sık göirülen denge bulgusuydu (%28). Takip boyunca PVD veya COD bulguları saptanan olguların oranı %47.5'a kadar artmıştır. Hastaların %54'ünde çeşitli dengesizlik bulguları bulunmaktaydı.
Okulomotor anormallikler veya patolojik denge bulguları erkek ve kadınlar arasında farklı değildi, aurası olan veya olmayan hastalar arasında da farklı değildi. Yaş, cinsiyet iVM süresi veya migren tipi ile okulomotor anormallikler arasında bir ilişki yoktu. Yaşın ilerlemesiyle balans anormallikleri biraz artış göstermekteydi.
KALORİK CEVAPLAR
Kanal parezisi başlangıçta %5 iken, takip ile %16'ya çıkmış.
ODYOLOJİK BULGULAR
Takip ile 11 olguda pes tonlu frekansları içeren inen tip SNIK gelişmiş, Bunlardan 7'sinde bilateral SNIK vardı ve Meniere tipi işitme kaybı gibi görünse de, Amerikan Otoloji Cemiyeti kriterlerine uymayan atipik vertio atakları (3 günden uzun süren, pozisyonel özellik gösteren vb) vardı ve Menire olarak kabul edilmedi. 22 olguda yüksek frekanslı SNIK, 1 olguda ITIK gelişmiş.
TARTIŞMA
VM tanısıyla izlenen hastaların büyük bölümünde (%87) rekürren vertigo atakları devam etmiştir ve vertigo şiddeti hala ciddi seviyelerdedir. Ataklar arası dönemdeki okulomotor anormallikler zamanla bazı varyasyonlar göstermiştir, vestibülo-kohlear disfonksiyon yavaşça ilerlemiştir. Nöbetler arasında saptanan pozisyonel nistagmuslar VM olgularını periferal vestibüler hastalıklardan ayırmada faydalı olabilmektedir.
KAYNAK
Radtke A, VonBreven M, Neuhasuser H, et.al. Neurology 2012; 79:1607-14.
-
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90
11 Aralık 2013 Çarşamba
Bilateral Vokal Fold Paralizisinde Aritenoidektomi Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Çift taraflı ses kıvrımı paralizisine ikincil solunum problemleri nedeniyle ameliyat edilen olgularda iki yöntemi karşılaştıran Yılmaz ve arkadaşlarının bir çalışması ile ilgili, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırlanan dosyaya ekteki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Yılmaz, 2013, JAMA
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)