Yutma Güçlüğü Nedenlerinden Biri: Osteofit

Anterior servikal osteofitler, servikal omurganın dejenerasyonuna veya DISH’e (diffuse idiopatihc skeletal hyperostosis – Forestier hastalığı) bağlı oluşabilir. DISH hastalığında en az dört ardışık omurganın anterolateral bölgesinde ossifikasyon görülür. Oluşan osteofitler büyükse hastalarda disfaji (yutma güçlüğü) ya da dispne (solunum sıkıntısı) görülebilir. Boyun ağrısı ve boyunda hareket kısıtlılıkları da oluşabilir. Ses kısıklığı ve boğazda yabancı cisim hissi oluşabilecek diğer belirtilerdir. 40 yaşın üzerindeki bireylerin ortalama %3’ünde DISH olduğu ve bu hastaların ortalama %3’ünde yutma güçlüğü gelişebileceği tahmin edilmektedir.

DISH’e neden olan faktörler tam olarak bilinmemektedir. Aşırı mekanik stres, hiperlipidemi, insülin ve insülin benzeri büyüme faktörü-1’in potansiyel nedenler olduğu bildirilmektedir.

Servikal osteofitlere ikincil yutma güçlüğü tedavisinde öncelik konservatif yöntemlerdedir: diyet modifikasyonları, yutma terapileri, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, gibi. Bu tedavilerden fayda görmeyen hastalara cerrahi tedavi uygulanır.

Hwang, Chough ve Joo’nun konu hakkındaki makalesine aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

doi: 10.14245/kjs.2013.10.3.200

Prof.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com 

REKÜRRENT AKUT OTİTİS MEDIA

Otitis media (OM) çocuklar için en sık konsultasyon istenen ve en sık antibiyotik gerektiren hastalıktır. OM erken infant dönemde görülebilmekte ve 6 aydan sonra insidansı daha da artmaktadır. Olguların %5’i ilk 6 ayda, %35’i ilk 1 yılda, %60’ı 1-3 yaş döneminde görülmektedir.(6) Özellikle 24 aylıktan daha küçük çocuklarda tam olarak tedavi edilmedikleri takdirde kulak ve gelişim problemlerine neden olabilmektedir. Otitis media yaklaşık %80 olasılıkla akut otitis media (AOM), %15-40 oranında rekürren otitis media (ROM) ve %8 oranında tedaviye dirençli otitis media (TDOM) şeklinde görülmektedir.(1,6,7,8) TDOM grubundaki olguların yaklaşık yarısında bilateral otitis media (BOM) görülmektedir. BOM olguları en az ROM grubunda bulunur (%30). Tüm ROM olgularının yaklaşık %60-70’i 24 aylıktan küçük çocuklarda görülmektedir.(1)

ROM yaşamın ilk iki yılında 5 ve üzeri veya yaşamın 2.yılında 4 ve üzeri AOM atağı geçirilmesiyle konulabilir.(7)

ETYOPATOGENEZ

ROM etyopatogenezi multifaktöriyeldir. Kabul edilen risk faktörleri pasif sigara içiciliği (%45), gebelikte sigara içilmesi, kronik burun tıkanıklığı (%25), adenoid vegetasyon, sık ÜSYE atağı, horlama, atopi (%20-25), ailede atopi hikayesi, astım olguları, belirli gıda alerjileri, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütü alerjisi, horizontal pozisyonda besleme, erken kreşe başlama, fazla çocuk ile bir arada olma, annenin eğitim düzeyi, düşük sosyo-ekonik düzey, sağlık hizmetine ulaşamama, evde hayvan beslenmesi gibi faktörler ROM gelişiminde etkindir.(3,9,12)

Pasif sigara içiciliği sudden infant death syndrome, astım, adenoidektomi ve tonsillektomi olgularıyla da yakın ilişkili görülmüştür.

Anne sütünün koruyuculuğuna inanınılır.(6) Bunun aksini savunun çalışmalar da vardır.(7)

Nazofaringeal lenfoid dokunun büyümesi ile ROM arasında yakın ilişki vardır. Adenoid dokusunun içindeki polimikrobial flora normal olgularda da bulunur, ancak ROM olgularındaki florada patojenlerin görülme insidasnsı kronik enfeksiyon hikayesi olmayan olgulardan daha fazladır.(5) Bu nedenle adenoidektomi ROM insidansının azaldığı pek çok kez gösterilmiştir. Burun ve nazofarinksteki obstruksiyonlar genel olarak üst solunum yolu enfeksiyonlarının insidansını artırmaktadır.

Nötrofil sayısının en az 6 ay süreyle 1500/Ul’nin altında seyretmesi kronik nötropeni (CN) olarak tanımlanmaktadır. CN tanımı lösemi, myelodisplazi, romatoid artrit, SLE gibi sistemik otoimmün hastalıklar, tüberküloz ve EMN gibi enfeksiyon gibi klinik paternler dışındaki olgular için kullanılmaktadır.(2) CN olguları kronik benig nötropeni, konjenital nötropeni, siklik nötropeni gibi alt grupları içerir. Nötrofil sayısının 1000/Ul’nin altına düşmesiyle özellikle gram negatif mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlarda artış olur. CN olguları en sık %56 oranıyla KBB semptomları ile seyreder. Bunlar arasında %80 ile en sık ROM, %40 rekürren akut tonsillit (RAT), %35-40 rekürren sinüzit ve %50 oral ülserler sayılabilir. 

Haftada en az 3 gece horlaması bulunan çocuklar sürekli horlayan (habitual snoring-HS) olarak isimlendirilir. ROM ve HS risk faktörleri çok benzerlik gösterir ve olguların %40’ında birlikte görülür.(3)

AOM riski ile mevsimler arasında bağlantı bulunsa da, ROM mevsim ilişkisi gösterilememiştir. Anacak ilk AOM sonrasında 1.ayda %32, 2.ayda %30, 3.ayda %22, 4.ayda %20 oranında ikinci atak gelmiştir.(14)

ROM ve kronik OME için 15q26, 2 ve 5. kromozomlarda genler tanımlanmıştır.(10)

BAKTERİYOLOJİ

OM gelişiminde nazofarinks (NF) adeta bakteriyel rezervuar orjin olarak yer alır. ÜSYE mikro-organizmalarına oluşan bakteriyel rezistans gelişimi, OM tedavisini her gün daha zor hale getirmektedir. Viral orjinli ÜSYE sırasında NF orjinli mikro-organizmalar kolaylıkla orta kulağa relokalize olarak OM atağına neden olmaktadır.(Chonmaitree et.al.1992). OM en sık S.pneumoniae (%40-45), H.influenza (%35-40), M.catarrhalis (%10) ve S.pyogenes gibi bakterilerin en sık etken olduğu görülmektedir. M.catarrhalis oranları son 10 yılda yaklaşık 2 kat artış göstermiştir. TDOM olgularında H.influenza oranları en sık (%40) görülmektedir.(1)  Beta laktamaz üreten H.influenza suşları son 10 yılda yaklaşık 3 kat artış göstermiştir (%15).(1) Amoksisilin rezistansı S.pneumonia ve H.influenza için %50-60 dolaylarındadır.(4)  M.catarrhalis suşlarının hemen tümü beta laktamaz üreten suşlardır. Penisilene dirençlı suşlar da son 10 yılda yaklaşık 2 kat artış göstermiştir. Dirençli suşların oranı ROM olgularıda, AOM olgularına göre 3 kattan daha fazla bulunur.(4) Amoksisilin ve amox-clav kullanılmasıyla adenoid florasındaki patojen mikro-organizma oranları azalmaktadır. Özellile amox-clav kullanılmasıyla beta laktam suşlarında, amox olgularına göre %50 oranında azalma oluşmaktadır.(5) OM bakteriyolojik etkenleri, S.pneumonia 7-valant aşıların (PCV-7) uygulanmasından beri hem aşılama dışı kalan Streptekok suşlarında, hem de H.influenza oranlarında son yıllarda gittikçe artış görülmektedir. Ayrıca PCV-13 ve PCV-10 gibi daha geniş suşları içeren aşılar da kullanılmaya başlanmıştır.

KLİNİK BULGULARI

ROM sonucunda ciddi otolojik sekeller, kalıcı perforasyonlar, kolesteatoma gelişimi ve sensöryal işitme kayıpları gelişebilmektedir.

ROM çocukların iletişimsel gelişimlerini negatif yönde etkilemektedir. Eş yumurta ikizlerinde yapılan bir çalışmada, ROM kliniği olan çocukta spontan dil ve konuşma gelişimi ile artikülasyon gelişimi normal olan ikizine göre geri kalmıştır.(13)

Tedavisi medikal ve cerrahi olarak yapılabilir. Antibiyotik seçiminde ilk patojenin H.influenza olarak kabul edilmesi önemli hale gelmiştir. Uzun süreli proflaktik ab tedavileri ile otit sıklığı yarı yarıya azaltılabilmektedir.(11) Cerrahisinde altın standart ventilasyon tüpü takılmasıdır ve adenoidektomi ile birlikte yapılabilir.

KAYNAKLAR

1.       Aguilar L, et.al. Microbiology of the middle ear fluid in Costa Rican children between 2002 and 2007. Int J Ped Otorhinolaryngol 2009;73:1407-11.

2.       Shete M, et.al. Otolaryngologic manifestations in children with chronic neutropenia. Int J Ped Otorhinolaryngol 2012; 76:392-5.

3.       Gozal D, et.al. Prevalence of recurrent otitis media in habitually snoring school-aged children. Sleep Medicine 2008;9:549-54.

4.       Brook I, Gober AE. Antimicrobial resistance in the nasopharyngeal flora of children with acute otitis media and otitis media recurring after amoxicillin therapy. J Med Microbiol 2005;54:83-5.

5.       Brook I, Shah K. Effect of amoxycillin with or without clavulanate on adenoid bacterial flora. J Antimicrobial Chemotherapy 2001;48:269-73.

6.       Saarinen UM 1982 Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitis media. Acta Paediatr Scand 7 1:567-57 1

7.       Tainio VM, et.al. Risk factors for infantile recurrent otitis  media: atopy but not type of feding. Ped Research 1988;23:509-12.

8.       Ilıcalı Ö, Keleş N, Değer K, Savaş İ. Relationship of passive cigarete smoking to otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:758-62.

9.       Zhang Y, et.al. Risk factors for chronic and recurrent otitis media-a meta-analysis. PLoS One. 2014 Jan 23;9(1):e86397. doi: 10.1371

10.   Alien EK, et.al. A genome-wide association study of chronic otitis media with effusion and recurrent otitis media identifies a novel susceptibility locus on chromosome 2. J Assoc Res Otolaryngol. 2013 Dec;14(6):791-800. doi: 10.1007

11.   Shekelle PG, et.al. Management of Acute Otitis Media: update. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Nov;(198):1-426.

12.   Juntti H, et.al. Cow's milk allergy is associated with recurrent otitis media during childhood. Acta Otolaryngol. 1999;119(8):867-73

13.   Hemmer VH¹, Ratner NB. Communicative development in twins with discordant histories of recurrent otitis media. J Commun Disord. 1994 Jun;27(2):91-106.

14.   Williamson HA Jr¹, DePra J, Sulzberger LA. Lack of seasonal variability for recurrent otitis media in very young children. J Fam Pract. 1991 Nov;33(5):489-93.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://mustafaasimsafak.blogspot.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otorhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://mustafaasimsafak.blogspot.com

REKÜRREN TONSİLLİTİS

Tonsillofarenjit çocukluk çağının en sık enfeksiyonlarındandır. Sık görülmesi, işgücü kaybına neden olması, sık antibiyotik tedavisine başvurulması nedeniyle günümüzün önemli sağlık problemlerindendir. En sık etken viruslar olmasına rağmen,  en sık izole edilen bakteri grup A beta hemolitik streptekoklardır. Bir yıl içinde 5 atak veya takip eden 2 yılda her bir yıl için 4’er atak ya da takip eden 3 yılda her bir yıl için 3’er tonsillofarenjit atağı bulunması rekürren tonsillo farenjit (RTF) olarak tanımlanmıştır.(2)

Tonsil ve adenoidler daha çok B hücreli lenfoid organlardır. B hücrelerinin proliferasyon ve farklılaşmaları salgılanan bazı enzimlerce kontrol edilir. Bunlardan biri dokuya non-spesifik alkalen fosfataz (TNAP) enzimidir. TNAP başlıca B hücreli lenfositler, KC, kemik ve böbrekden salgılanmaktadır. TNAP seviyesi ile B hücreli lenfosit farklılaşması, diferansiasyonu ve proliferasyonu arasında bir korelasyon gösterilmiştir. Makrofaj aktivitesini benzer şekilde gösteren asit fosfataz (ACP) enzimi de tanımlanmıştır. Kronik tonsillit olgularıyla nitrik oksit sentetaz, arginase ve süperoksit dismutaz gibi enzimlerde ilişkilendirilmiştir. RTF ve hipertrofik tonsillerde TNAP atrofik tonsillere göre yüksek oranda bulunmaktadır. Ancak hipertrofik adenoid dokusunda tonsillerden daha çok oranda bulunmaktadır. ACP oranlarında bir özellik gösterilemiştir.(15)

 

BAKTERİYOLOJİ

RTF olgularında H.influenza ve S.pyogenes oranlarında normal popülasyona göre %25-40’a varan artışlar görülmekte ve tespit edilen patojenlerin tümünün beta-laktamaz üreten suşlar olduğu gösterilmiştir.(19) Tonsiller hipertrofide S.pyogenes oranları %10, non-A streptekoklar %33  dolaylarındadır. Normal popülasyonda non-A streptekoklar %25 dolaylarındadır.(20)

Tonsil ve adenoid hipertrofilerine neden olan patojen ajanlarından biri Actinomyces enfeksiyonlarıdır. Actinomyces’ler oral kavite, kolon ve vaginada saprofit olarak bulunabilirler. Patojen olanları A.israeli ve A.naeslundi türleridir. Invivo olarak oluşturdukları gruplar klinikte sülfür granülleri olarak isimlendirilir. Otoimmunitesi düşük insanlarda enfeksiyon oranları artsa dahi, normal sağlıklı kişilerde de enfeksiyon oluşturmaktadırlar. Tonsillerde bulunuş oranları tartışmalıdır. Enfeksiyon oluşturmadan saprofit olarak da bulunduklarını öne süren otörler vardır. Actinomyces’ler anaerop mikro-organizmalar olup, oksidasyon-redüksiyonunu düşüren proteolitik enzimler salgılar ve böylece tonsil kriptlerinde koloniler oluşturabilirler. Tonsillerde Actinomyces bulunma oranı erkeklerde 1,5 kat daha fazla ve 20 yaşın altındaki popülasyonda nadir olup, 20 yaşın üzerinde 3 kata kadar artarak %60’lara ulaşır.(1) Rekürren tonsillit nedeniyle tonsillektomi yapılan olgularıda Actinomyces bulunma oranı %5-40 dolaylarındadır.(1) Hipetrofik tonsillerin yaklaşık yarısında Actinomyces saptanması mümkündür.(1) Actinomyces RTF’den çok tonsil ve adenoid hipertrofisinden sorumludur denilebilir.(9) Ancak rekürren tonsillit ve Actinomyces enfeksiyonları arasında bir korelasyon olduğunu söylemek doğru değildir.

ETYOPATOGENEZ

RTF için kesin bir etyolojik faktör söylenemez ancak çevresel faktörler, immun yetmezlik, bakteriyel biyofilm formasyonu açısından mukozal özellikler, hastanın enfeksiyonlara cevabı önemli faktörlerdir.(3) Bakteriyel biofilm oluşma oranı ve grade durumu, RTF olgularında normal popülasyona göre yüksektir ve antibiyotik tedavisine dirençlidir.(17) Vitamin D’nin (VitD) biyofilm oluşmasını engelleyici etkileri öne sürülmektedir. Kış aylarında RTF oranlarının artışının da en büyük nedeninin daha az güneş ışığına maruz kalma nedeniyle daha az D vitamini sentezlenmesi olduğu iddia edilmektedir.

Tonsilla palatinalarda kriptlerde bulunan makrofajlar, havayoluyla taşınan antijenlerin tespitinde çok önemli bir rol oynamaktadır.(10) Tonsil kript epiteli tarafından tutulan antijen, makrofajlardaki Toll-like reseptörlerin (TLR) içine çekilir.(11) Böylece TLR patojenlerin yapısal moleküllerini  belirler. RTF durumlarında TLR’in ortaya çıkması oranları farklılık gösterir.(12) TLR artışı, vitamin D reseptör (VDR) genlerinin ve VitD sentezinde görevli hidroksilazların salgılanmasını sağlar.(13) Böylece patojenin tanımasıyla makrofaj içinde 25(OH)-VitD, aktif formu olan 1,25(OH)-VitD’ye dönüştürülür.(14) 1,25(OH)-VitD, VDR’ne bağlanarak bakteri ve virusler üzerine direkt antimikrobial etkili cathelicidin sentezini başlatır.(13) Aktif VitD3 ayrıca makrofajların kemotaksis ve fagositozu gibi fonksiyonlarını indükler. Pek çok dokuda VDR saptanması, VitD’nin çok daha önemli fonksiyonları olduğunu düşündürmektedir. VitD’nin dendritik hücreler, B.lenfositler, T.lenfositler ve NK hücreleri üzerinde çeşitli etkileri tanımlanmıştır.(4)

VitD seviyesinin belirlenmesi için en iyi yol, yarı ömrü yaklaşık 20 gün olan serum 25(OH)-VitD ölçümüdür. VitD aktif formu olan 1,25(OH)-VitD yarı ömrü 3-6 saat olup, serum seviyeleri çok düşüktür ve VitD seviyesinin değerlendirilmesi için ölçümü önemli varyasyonlar gösterebilir.

VDR salgılanması, 12q13.1 geni ile kodlanmaktadır. VDR gen lokusundaki Fok.I, Bsm, apa ve Taq gibi tanımlanan bazı polimorfizm karakteristikleri VDR genini etkilemekte, VitD metabolizmasını değiştirmektedir.(5) RTF olgularında normal popülasyona göre VDR gen polimorfizmi gösterilememiştir ancak VitD seviyeri normal çocuklardan daha düşük seviyede bulunmaktadır.(6) Çocuklara VitD desteğinin verilmesiyle ÜSYE önlenmesinde etkili bulunmuştur.(7) RTF tanısıyla tonsillektomi yapılan çocuklarda VitD seviyeleri normal düzeylerde bulunmuş ancak kontrol grubuna göre daha düşük düzeylerde saptanmıştır.(8)

GER nedeniyle de RTF görülebilmekte ve reflü tedavisiyle RTF olgularının yaklaşık %20’sinde düzelme görülebilmektedir.(16)

HİSTOPATOLOJİ

RTF ve hipertrofik tonsillerin kript sayıları bakımından karşılaştırıldığında farklı olmadığı, ancak hipertrofik tonsillerde foliküllerin daha geniş olduğu ve germinal merkezde daha fazla oranda lenfoid doku bulunduğu gösterilmiştir.(18)

KAYNAKLAR

1.       Ashraf MJ, et.al. Relation between Actinomycosis and histopathological and clinical features of the palatine tonsils. Iran Red Crecent Med J 2011;13:499-502.

2.       Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M: Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002, 110:7–15.

3.       Kania RE, Lamers GE, Vonk MJ, Huy PT, Hiemstra PS, Bloemberg GV, Grote JJ: Demonstration of bacterial cells and glycocalyx in biofilms on humantonsils. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007, 133:115–121.

4.       Bartley J: Vitamin D, innate immunity and upper respiratory tract infection. J Laryngol Otol 2010, 124:465–469.

5.       Valdivielso JM, Fernandez E: Vitamin D receptor polymorphisms and diseases. Clin Chim Acta 2006, 371:1–12.

6.       Yıldız I, et.al. The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharygitis. Italian J Ped 2012;38:25

7.       Laaski I, Ruohola P, Mattilia V, Auvinen A, Vlikanin T, Pihlajamaki H: Vitamin D supplementation for the prevention of acute respiratory tract infections.A randomized double-blinded trial amongst young Finnish men. J Infect Dis 2010, 202:809–814.

8.       Aydın S, Aslan I, Yıldız I, Ağaçhan B, Toptaş B, Toprak S, Değer K, Oktay MF, Unüvar E: Vitamin D levels in children with recurrent tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011, 75:364–367.

9.       Kutluhan A, et.al. The role of the actinomyces in obstructive tonsillar hypertrophy and recurrent tonsillitis in pediatric population. Int J Ped Otorhinolaryngol 2011;75:391-4.

10.   H. Nave, A. Gebert, R. Pabst, Morphology and immunology of the human palatin tonsils, Anat. Embryol. 204 (2001) 367–373

11.   M.J. Lange, J.C. Lasiter, M.L. Misfeldt, Toll-like receptors in tonsillar epithelial cells,Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 73 (2009) 613–621

12.   A. Mansson, M. Adner, L.O. Cardell, Toll-like receptors in cellular subset of human tonsil T cells: altered expression during recurrent tonsillitis, Respir. Res. 27 (2006) 36.

13.   P.T. Liu, S. Stenger, H. Li, L. Wenzel, B.H. Tan, S.R. Krutzik, et al., Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response, Science 311 (2006) 1770–1773.

14.   J.S. Adam, Vitamin D as a defensin, J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. 6 (2006)344–346.

15.   Jesic S, et.al.Enzymatic study of tonsil tissue alkaline and acid phosphatase in children with recurrent tonsillitis and tonsil hypertrophy. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010;74:82-6.

16.   Megela SRMCL, et.al. Gastroesophageal reflux disease: Its importance in ear, nose, and throat practice. Int J Ped Otorhinolaryngol 2006;70:81-8.

17.   Woo JH, et.al. Comparison of tonsillar biofilms between patients with recurrent tonsillitis and a control group. Acta Otolaryngol. 2012 Oct;132(10):1115-20

18.   Zhang PC¹, Pang YT, Loh KS, Wang DY. Comparison of histology between recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003 Jun;28(3):235-9

19.   De Miguel Martínez I¹, Ramos Macías A. Beta-lactamase-producing bacteria in recurrent childhood tonsillitis. Acta Otorrinolaringol Esp. 1998 Nov-Dec;49(8):621-4.

20.   Ramírez A, et.al. Beta-hemolytic streptococci in tonsil hypertrophy and recurrent tonsillitis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1997 Jun-Jul;15(6):315-8.

 

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://mustafaasimsafak.blogspot.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otorhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://mustafaasimsafak.blogspot.com

PEDİATRİK EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA OLGULARINDA BETA-TRACE PROTEİN

GİRİŞ

Otitis media komplikasyonu olarak menenjit veya labirentit görülmesi nadir olaylardır ancak oluştuğunda muhtemel mekanizma konjenital preforme yollar veya subaraknoid alana açılabilen doku planları olabilir. Menenjit olgularının yaklaşık üçte birinde ve rekürrent menenjit olgularının %90'nından fazlasında otolaringolojik etiyolojiler söz konusudur (Keim 1978). Bu durumda orta kulak ve subaraknoid aralık arasında permeabilite olması ön koşuldur. Aslında akut otitis media sonucunda yuvarlak pencere membranında veya oval pencere anular ligamentinde olumsuz etkiler oluşarak, labirent ve timpanik kavite arasındaki bu hassas bariyerlerin geçici olarak bozulması oluşabilir.

Beta trace protein (B-TP), BOS ve iç kulak sıvıları için en spesifik proteindir ve ayrıca göz sıvısında, idrarda ve semende de yüksek konsantrasyonlarda bulunur. B-TP için BOS/Serum oranı, bilinen tüm BOS proteinlerinden çok daha yüksektir ve perilenfatik fistül için son derece spesifiktir. Yine ilginç  olarak nasal sekresyonlarda da B-TP oranı son derece düşüktür.

Bu çalışmada EOM olgularının orta kulak efüzyonlarında B-TP varlığı araştırıldı. 

METOD

EOM tanısıyla parasentez yapılan 103 çocuğun orta kulak mayileri toplandı. Böbrek yetmezliği olan veya diyaliz olguları çalışma dışı bırakıldı. Olguların 38'inde son derece mukoid mayi oldğuğu için glue ear kabul edildi ve bu mayi aspiratör ile alınamadığı için B-TP açısından incelenemedi çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 65  olgudan 93 sekresyon toplanıp, -80 derecede dondurularak biriktirildi.

Birtakım teknik nedenlerle sadece 63 orta kulak örneğinde (52 olgu) B-TP çalışıldı. B-TP miktarları 0,2-14,2 mg/L aralığında bulundu ve ortalama 2,4 mg/L idi.

Orta kulak efüzyonunda ilk kez B-TP bakılıyordu ve stapedektomi yapılan olgulardaki değerlere göre 3 kat fazla bulundu. Efüzyonlardaki B-TP oranları çok geniş bir aralıkta bulunuyordu. Bunun nedeni EOM  olgularının her birinde değişen oranlarda permeabilite artışı olabilir. 

SONUÇ

EOM olgularının orta kulak efüzyonlarındaki B-TP oranları, diğer çalışmalardaki diğer vucut sıvı oranlarından daha yüksekti. Örneğin serum oranı 0,59 mg/L, mukozal sekresyon oranı 0,003-0,12 mg/L, BOS oranı 18,4 mg/L, perilenf oranı 23,5 mg/L dir. 

Bu durum EOM olgularında BOS ve perilenf ile orta kulak arasındaki permeabilitenin yüksek olduğuna işaret etmekte ve bu da özellikle bu olgulardaki akut otitis media tablosunun daha yüksek oranda komplikasyonlara neden olabileceğine işaret edebilir.

KAYNAK

Bachmann-Harildstad G, Müller R, Michel O. Int J Ped Otorhinolaryngol 2014; 78:659-62.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://mnustafaasimsafak.blogspot.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otorhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://mustafaasimsafak.blogspot.com

Burun ve Sinüslerin Ağrı Duyarlılığı ve Yansıyan Ağrı

Burun içerisindeki yapılar ve paranazal sinüslerin ağrı uyarısına duyarlılığı konusunda Clerico tarafından yapılan bir çalışma,  American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery dergisinde yayınlanmak üzere kabul edildi. Çalışmada elektrik ve mekanik uyaranlara cevabın farkı ile uyarının yeri ile varsa yansıyan (refere) ağrının yeri belirlenmeye çalışıldı. Çalışma, bu şekilde kurgulanarak gönüllü bireyler üzerinde yapılan literatürdeki üçüncü çalışma olma özelliğini taşıyor.

Makalenin tam metni: doi: 10.1016/j.amjoto.2014.02.009

Anabilim Dalımız eğitim saati için hazırladığım özeti: Clerico Pain 2014 AJOHNMS

Prof.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com 

AKUT İÇ KULAK NEDENLİ TİNNİTUS TEDAVİSİNDE AM-101 TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ - ÇİFT KÖR RANDOMİZE FAZ II ÇALIŞMASI

GİRİŞ

Tinnitus Amerikan toplumunda %25 oranında görülmekte ve %8 olguda sık tekrarlamalar göstermektedir. Avrupa toplumunda %7-14 olgu tinnitus yakınmasıyla doktora başvurmakta, dayanılmaz derecede can sıkıcı tinnitus ise insanların yaklaşık %1-2,4'ünde rapor edilmektedir. 

Tinnitus tedavisinde TRT veya Cognitive Behavioral Therapy başarıyla kullanılsa da, uluslarası standartları henüz oluşmamıştır ve hala ilaç tedavisi arayışları devam etmektedir.

AM-101 (Esketamine hydrochloride jel - Auris Medical AG, Basel, Switzerland) non-kompetetive NMDA reseptör antagonisti olan ve tinnitus tedavisi için geliştirilen küçük moleküllü bir ilaçtır. NMDA, N-metil-D-aspartat reseptörü olup, bir çeşit glutamat reseptörüdür ve sinaptik plastisite ve hafıza fonksiyonu ile ilgilidir.

Kohlear NMDA reseptörleri iç saçlı hücrelerin postsnapslarında bulunur ve akustik travma veya hipoksi ile tetiklenen glutamat eksitotoksisitesi sonrasında neosinaptogenesis süreciyle üstregülasyonu yapılır. Kohlear neosinaptogenezisi sırasında glutamat, NMDA reseptörlerini aktive ederek nörotrofik etki yapar. Oditör sinirlerin bu şekilde, sinaps onarımları ve yeniden gelişimleri sırasnda NMDA reseptörleri aracılığıyla aberan bir eksitasyon oluşturarak "fantom ses" oluşturduğuna inanılmaktadır.

İnanılan odur ki, kohlear tinnitusun başlağıç fazı primer oditör nörondaki NMDA reseptörlerinin uyarılmasına bağlıdır ve bu pekiştirme dönemindeki (consolidation window) hafıza sürecine benzerlik göstermektedir. AM-101 bu aşamada, olay santralize olmadan veya işitsel sistemin veya beynin daha üst bölgelerinde hafızaya yerleşmeden önce tinnitusu tedavi etmek amacıyla kullanılır. AM-101 hyaluronik asit jeli ile birlikte formülize edilerek intra-timpanik olarak uygulanır ve yuvarlak pencece yoluyla kohleaya ulaşması sağlanır. Böylece sistemik etkileri önlenmiş olur.

AM-101 faz I-II çalışması olarak 24 akustik travmaya bağlı tinnitus olgusuyla, 19 AIK olgusunda 0,81 mg/ml konsantrasyonda tek doz verilmesiyle uygulandı ve tinnitus yakınmasında 60 güne kadar süren bir iyileşme tespit edildi. Bu dozda tespit edilebilen plazma konsantrasyonları ancak 0,3 ng/ml'nin altında bulundu. 

Bu öncü çalışmanın ardından daha geniş hasta gruplarındaki etkinliği araştırılmak istendi. Bu çalışmada otitis media olgularına bağlı tinnitus olguları da katıldı. Uygulama 3 keze ve takip süresi 90 güne uzatıldı.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışma Almanya, Belçika, Polonya ve Hollanda'da bulunan 28 ayrı merkezde eş zamanlı, plasebo kontrollü ve çift kör tekniğiyle yapıldı.

Çalışmaya akut akustik travma, idiopatik AIK, AOM (3 aydan daha yeni), 18-65 yaş arası tinnitusu olan olgular alındı. 

Olgular 0, 1, 2, 7, 30 ve 90.günlerde değerlendirildi. Tinnitus derecesi MML, tinnitus loudnes match, tinnitus loudnes anketi, tinnitus rahatsızlık anketi (0-100 puan), tinnitus handicap indeksi (THI-12), tinnitusa bağlı uyku problemleri teknikleriyle moniterize edildi.

SONUÇLAR

Sonuçta gerekli MML (Minimal Maskeleme Seviyesi) değişimi açısından tedavi başarısız bulundu. Ancak yüksek dozda (0,81 mg/ml) kullanıldığında tinnitus yüksekliği, tinnitus rahatsızlığı, uyku proplemleri ve tinnitus etkisi gibi kriterlerin akut akustik travma veya akut otitis media sonrası olguları için anlamlı ölçüde iyileşme oluşturduğu bulundu. İdiopatik AIK olgularındaki tinnitus yakınmasında faydalı olmadı. İlaca ve intratimpanik uygulamaya tolerans iyi bulundu.

KAYNAK

Heyning PV et.al. Otol Neurotol 2014; 35:589-97.
--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://mustafaasimsafak.blogspot.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otorhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://mustafaasimsafak.blogspot.com

YENİ BİR ORTA KULAK İMPLANTI

GİRİŞ

Kemiğe implante edilen işitme cihazları (BAHD-Bone Anchored Hearing Device) işitme cihazı uygulanamayan bazı iletim tipi işitme kayıplı hastalarda yada tek taraflı işitme kaybı olanlarda başın gölge etkisini ortadan kaldırmak için tercih edilirler. Kemiğe yerleştirilen titanyum bir implant aracılığıyla perkutanöz vibrasyon oluşturan transdüser ile iç kulak yapıları yeterli kazanç ve güçle uyarılabilir.

Bu tür implantlarda eksternal abutment (implanta vidalanan cildin dışına uzanan metal bölüm) nedeniyle, ekzema, hipertrofik keloid veya skar ve bazen tüm abutment'ı kaplayabilen.bazı cilt reaksiyonları gelişebilir. Ayrıca osteointegrasyon yetmezlikleri de oluşabilir.

Bu problemlerin aşılabilmesi için, 2 kompenentli bir kemik iletim implant sistemi olan Bonebride (BB) tekniği geliştirilmiştir. İmplantın iç bölümü Kemik İletimi İmplantı (BCI-Bone Conduction Implant) ve Kemik İletimi Titreşen Kütle Çevirimcisi (BC-FMT-Bone Conduction - Floating Mass Transducer) olarak isimlendirilir. Dış bölümü ise İşitsel İşlemcidir. BCI tamamen cilt altına yerleştirilip, cilt dışındaki işleciden manyetik olarak sinyalleri alır. Sinyal vibrasyon enerjisine dönüştürerek iç kulağı stimule edecek şekilde kemiğe iletilir. Cihazın tasarımı implantı kemiğe kaynaşmasını gerektirmez.

MATERYAL VE METOD

Ön çalışma olarak 4'ü ITIK/miks tip işitme kaybı, 1'i akustik nörinom cerrahisi sonrası total işitme kaybı olan 5 olgu çalışıldı.

CERRAHİ TEKNİK

Cihazın BC-FMT bölümünün boyutları 15,8 çaplı ve 8,9 mm yüksekliğindedir. Bu bölümün yerleştirileceği bir kemik yuva açılıp, yerleştirilir. Bu boyutlar CT ile tespit edilmek kaydıyla retrosigmoid veya sinodural açı bölgesine yerleştirilebilir.

Bir kalıp kullanılarak BC-FMT yuvası açılır, vibratör buraya yerleştirilir. Subperiostal olarak BCI yerleştirilip, BC-FMT vidalanarak fikse edilir.

ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Saf ses  odyometresi ve konuşma testleri preop ve postoperatif olarak yapıldı. Hastaların preop ve postop hava yolu değişim kazancı 23-47,5 dB sağlanmıştır.

TARTIŞMA ve SONUÇ

Bu cihaz tamamen cilt altına implante edildiği için, önceki modellere göre komplikasyon oranları azalacaktır. Bu teknikle implante edilen cihazlar ile elde edilen kazançlar çok başarılıdır. Takılması LAA veya GAA yapılabilir. İmplantasyon yeri için CT incelemesi gerekir.

KAYNAK

Manrique M, et al. Otol Neurotol 2014; 35(2):216-20.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://mustafaasimsafak.blogspot.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otorhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://mustafaasimsafak.blogspot.com