İNATÇI EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TEDAVİSİNDE YENİ BİR CİHAZ

GİRİŞ

Efüzyonlu otitis media (EOM) çocuklarda işitme kaybına neden olan inflamatuar bir sıvının orta kulakta birikimidir ve okul çağı öncesi hemen her çocukta en az bir atak şeklinde görülmektedir. Tanı otomikroskopi, impedansmetre ve pnömotik otoskopla yapılır. 

Eustachian tüpü (ET) orta kulak ventilasyonu ve proteksiyonu için önemlidir. Çocuklarda ET kısa, yumuşak ve daha horizontal yerleşimli olup fonksiyon bozukluğuna neden olur. Tüp maturasyonu özellikle 7 yaşından sonra gelişmektedir ve EOM insidansı da azalmaktadır.

Orta kulak hastalığı olan çocuklarda, ventilasyon amacıyla ET'nin aktif açılış kabiliyeti zayıflamıştır. Bu haldeki çocuklar için ET ortalama zorlu açılış basıncı yakleşık 30-/+15 cm su kadardır (E.M. Mandel, J.D. Swarts, M.L. Casselbrant, K.K. Tekely, B.C. Richert, J.T. Seroky,

et al., Eustachian tube function as a predictor of the recurrence of middle ear effusion in children, Laryngoscope (April) (2013) 2285–2290).

EOM için orta kulağın ventilasyonu amacıyla kulak zarına tüp yerleştirilmesi en sık uygulanan cerrahi yöntemdir. VT tatbiki için öne sürülen birtakım komplikasyonlar vardır. Orta kulağın ET yoluyla ventilasyonu için çeşitli yöntemler denenmiştir. Otoinflasyon için en sık kullanılan ve modifiye edilen yöntemler Valsalva manevrası ve Politzer metodlarıdır.

Valsalva  manevrasında ağız ve burun kapalıyken zorlu nefes verme hareketi yapılır. Politzer metodunda, bir burun girişine yerleştirilen pozitif basınç uygulayan bir pompaya bağlı prob yardımıyla, diğer burun kapatılmışken, yutkunma sırasında pozitif basınç uygulanır. 

Bu tekniklere bağlı birtakım faydalı sonuçlar rapor edilmiş ancak klinikte kullanımları hep sınırlı kalmıştır. Valvalve manevrası ve Politzer tekniğinin birlikte kullanıldığı çalışma yoktur. Bu çalışmada her iki tekniğin birlikte kullanılacağı bir teknik tarif edilmiş, sonuçları bildtirimiştir.

METOD

Valsalva ve Politzer manevralarının birlikte kullanılabileceği non-invazif bir alet geliştirilmiştir. 

Bu cihazda yüze uygulanan bir maske (1), bir T-tüp (2) ve bu tüpün bir ucu maskeye, bir ucu bir balona (3), son ucu el ile sıkılan bir pompaya (4) bağlıdır. Pompa çocuklar ile test uyumunun sağlanabilmesi için oyuncak bir ayının (5) içine yerleştirilmiştir.Maske boyutlarına göre çocuğun yüzüne burun ve ağızı örtecek şekilde yerleştirilir. Balon basınç regülasyonu ve doğru manevanın kontrol edilebilmesi için kullanılır. Balon aynı zamanda hava rezervuarı olup, birkaç saniyeliğine karşı basınç sağlamaktadır. Değişik açılış basınçları için 20, 40 ve 60 cm su olarak ayarlanmış 3 farklı balon kullanılır, Balonların ilk şişme direncinin kırılması için 5 kez şişirilmesi gerekmektedir. Balonlar yaklaşık 50 şişmeye kadar aynı direnç özelliklerini korumaktadır.

El ile sıkılan balon yaklaşık 250 ml kapasitelidir. Pompa Politzer manevrası için kullanılacaktır. Pompanın aşırı basınç uygulamasını önlemek amacıyla sisteme 40 cm su eşiğinde bir emniyet valvi konulmuştur. Bu vals çocuğun değişik balan dirençlerine bağlı olarak 60 cm su basıncına kadar üfleme yapmasına izin verecek şekilde yerleştirilmiştir.

ALETİN VENTİLASYON YÖNTEMİ

Yaşları 3-6 arasında olan EOM tanısıyla izlenen ve timpanogramları C2 veya B olan 10 çocuk üzerinde alet denenmiştir. Tanının kesinleştirilmesi için otomikroskopi de yapılmıştır. Önce 20'lik balonla başlanarak, en az bir kulağında ET açılmasını moniterize eden çıt sesi duyulana kadar balon direnci artırılmıştır.  Çocuk çıt sesini duyduğunu ifade ettiğinde otomikroskopi ile zarın pozisyonu, zar gerisinde hava kabarcığı, hava-sıvı seviyesi vb değişiklikler kaydedilmiştir. Tedavinin tamanlanmasından 20 dk sonra otomikroskopi ve timpanogram tekrar yapılmıştır.

ETKİNLİK VE KOMPLİANS

Etkinlik ve komplians yaşları 2-7 arasında olan ve en az 3 aydır EOM tanısıyla izlenen ve VT iin cerrahi bekleyen 45 çocuk ve ailesi ile çalışıldı. Astımı, kalp yetmezliği, kraniyofasiyal anamolisi, aktif otolojik hastalığı, otoresi, önemli retraksiyon cebi, sistemik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadır.

Çocuklar 2-4 hf boyunca günde 2 kez, her seferinde en az 20 üfleme yapmaları istendi. Çocukların uyumu, etkinlik, yan etkiler, işlemler sırasındaki diğer rahatsızlıklar bir tablo ile takip edildi.

İlk hafta içinde bir üst balona geçildi. Testler sırasında hastanın kulaklarında çıt sesi hissetmesi, hava veya sıvı hissetmesi, değişik bir rahatsızlık hissetmesi, işitmesinde değişiklik hissetmesi gibi bir durum oluştuğunda daha fazla balon boyutu büyütülmesine gidilmedi.

Çocuklar haftalık olarak doktor veya hemşire tarafından takip edildi. 2 hf içinde olumlu cevap alınmayanlar 4 haftaya kadar uzatıldı. Ancak yöntem 4 haftadan daha uzun süre denenmedi.

ÖLÇÜMLER

226 probe tonlu timpanometre cihazı kullanıldı. Gradient farkı 0,1'den az olanlar veya düz eğriler tip B olarak kabul edildi. Kulak basıncı -399 ile -200 arasında olanlar tip C2 kabul edildi.  Tip C1 ve A timpanogramlar EOM olarak kabul edilmedi. Tip B ve C2 timpanogramlar çalışmaya katılma kriteri olarak kabul edilmiş, B'den C2 dönüş daha iyi hale geçme, C1 veya A tipe geçiş tam düzelme olarak kabul edildi. Değişme gösteren ve tam düzelen sonular cevap verenler, değişme göstermeyen veya kötüleşen sonuçlar cevap vermeyenler olarak tanımlandı. 

SONUÇLAR

Cihazın ventilasyon yeteneği 10 çocuktan 8'inde tespit edildi. Bunlardan 6'sında havalanma 40, 2'sinde 60 cm su ile  oluştu. Otomikroskopik zar değişimleri 10 çocuktan 7'sinde oluştu. Bunlardan 4'ü 30, 3'ü 60 cm su ile  gerçekleşti. Timpanometrik CEVAP VERME 7 çocukta, 4'ünde 30 cm su ile gelişti. 10 çocuktan birinde ne ET açılması, ne otomikroskopik değişim, ne de timpanometrik  CEVAP VERME oluşmadı.

45 çocuktan 8'i çalışma dışı bırakıldı. 23 olgu çalışmaya alınırken, 14 çocuk kontrol grubu olarak alındı. Çalışmanın 1.haftasında cerrahiye alındığı için inflasyon grubundan 3, kontrol grubundan 4 çocuk çalışma dışı tutuldu.

Son olarak 21 çocuğun 42 kulağından 35'inde B tip, 7'sinde C2 timpanogram vardı. Kontrol grubundaki 10 çocuğun 20 kulağından 17'si tip B, 3'ü tip C2 timpanogram halindeydi. Tedavi grubunda 22 kulakta tam düzelme, 13 kulakta iyileşme oluştu. 7 kulak aynı kalıp, kötüleşme olmadı. Kontrol grubunda 3 kulakta normale dönüş, 3 kulakta iyileşme, 12 kulakta normal aynı kalış ve 2 kulakta kötüleşme gelişti.

Tedavi grubundaki 21 çocuktan 7'sinde bilateral, 8'inde unilateral tam iyileşme oluşurken, kontrol gurubunda sadece 1 olguda bilateral, 1 olguda da tek taraflı iyileşme gerçekleşmiş oldu.

Tedavi grubunda ortalama orta kulak basıncı -385'den -179'a değişmiş oldu. Kontrol gurubunda bu -376'dan -337'e dönüştü.

Toplamda tedavi grubundaki kulakların %83'ü, kontrol grubunda %30'u CEVAP VERME tanımına giriyordu.

Otomikroskopik değerlendirmeye göre tedavi grubundaki kulakların tümünde EOM varken, 16 kulak hasta olarak kaldı. Kontrol gurubundaki tüm kulaklardaki müspet otomikroskopik bulguların 16'sı hala aynı durumdaydı.

Tüm çocuklar içinde 2 yaşındakilerin tümü tedaviye tam uyum sağlayabilmişti. Ancak 2 çocukta sabahları duyulan zaman kısıtlılığı nedeniyle tedaviye uyum sağlanamadı. Hiç bir hastada komplikasyon olmadı ve  çalışma süresince yeni bir ÜSYE gelişmedi.

TARTIŞMA

Otoventilasyon için üretilen cihazlardan biri de OTOVENT olarak adlandırılmıştı (S.E. Stangerup, J. Sederberg-Olsen, V. Balle, Autoinflation as a treatment of secretory otitis media. A randomized controlled study, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 118 (February (2)) (1992) 149–152). Ancak bu cihazın çocuklara uyumu iyi değildi. Bu çalışmada sadece 2 olgu başka nedenlerle uyumsuzluk  gösterdi.  

Otovent ile C2 timpanogram olguları, B tip olgulara göre daha  iyi cevap vermişti. Bu çalışmada böyle bir fark görülmedi ve tip B timpanogramı olan olguların %86'ısıne cevap alınmıştır.

KAYNAK

Bidarian-Moniri A, Ramos MJ, Gonçalves I, et.al. Int J Pediatric Otorhinolaryngol 2013; 77: 2063-70.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otorhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

Ses Teli Kontakt Granulomlarında Tedavi

Ses teli kontakt granulomlarında değişik tedavi yöntemlerini karşılaştıran, Laryngoscope dergisinde yayınlanmak üzere kabul edilen bir çalışma hakkında, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım sunuma aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. 18 ayrı klinikten 590 olgunun dahil edildiği çalışma Güney Kore'den Lee ve arkadaşları tarafından hazırlanmış. Kontakt Granulom 2013 Laryngoscope

VESTİBÜLER MİGREN

GİRİŞ

Vestibüler Migren (VM) işitsel semtomların eklenebildiği epizodik vertigo ataklarıyla seyreden bir tür migren çeşididir. Klinik tabloda değişken süreli vertigo atakları ve tutarsız geçici  baş ağrıları görülmektedir. Okulografik çalışmalar göstermiştir ki, VM genellikle santral vestibüler yapılardan kaynaklıdır ve çok nadiren labirent tutulumu görülebilir (Hartman Polensek S, Tusa RJ. Nystagmus during attacks of vestibular migraine: an aid in diagnosis. Audiology Neurotology 2010;15:241–6.). Hastaların semtomsuz dönemlerinde yapılan odyo-vestibüler testleri, nöbetler arasındaki dönemlerde hafif vestibüler ve kohlear anormallikler saptanabildiğini göstermiştir (Battista A. Audiometric findings of patients with migraineassociated dizziness. Otol Neurotol  2004;25:987–92). Hastaların uzun yıllar takip edilerek longitudinal bir incelemeyle değerlendirilmesi, vestibüler semtomların VM mi yoksa Meniere vb gibi periferal vestibüler hastalıklar nedeniyle mi oluştuğu aydınlatılabilecektir. Vestibülo kohlear fonksiyonlar progresif olarak kötüleşiyor mu, yoksa nöbetler arasında görülen semptomlar geriye mi dönüyor bilinmiyor. Değişik çalışmalar arasında karşılaştırmalar yapmak da, hastalıkların tanımlamalarındaki farklılıklar nedeniyle yeterli olmamaktadır. Bu çalışmada bir standart getirilebilmesi için Internasyonal Başağrıs Bozuklukları Sınıflamasındaki kesin VM (dVM) ve muhtemel VM (pVM) kriterleri kabul edildi (The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:9 –160). Son dönemlerde yayımladığımız bir çalışmamızdta dVM tanısı alan 47 olgu ve pVM tanısı alan 27 olgu 5-11 yıl arası takip edilerek ve yeniden yapılan değerlendirmelerle ilk tanının doğrulanması ve diğer vertigo nedenlerinin elenmesine yönelik bulguları raporlayarak tanı kriterlerinin doğrulanmasını incelemiştik (Radtke A, Neuhauser H, Von Brevern M, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular migraine: validity of clinical diagnostic criteria. Cephalalgia 2011;31:906 –913). Bu çalışmamızda dVM tanısı alan 75 olgudan 61'indeki klimik semptomları ve vestibülo-kohlear fonksiyonları takip süresi boyunca tekrar tekrar nörotoljiik değerlendirmeler yaparak değişimlerini inceledik.

MATERYAL VE METOD

dVM tanısı alan 61 olgu (54 kadın, 7 erkek, 24-76 yaş, ort.55, takip 5-11 yıl, ort.9 yıl) sonuçları incelenmiştir.

KESİN VESTİBÜLER MİGREN (dVM) TANISI

i.    2 ve üzerinde Vertiigo atağı

ii.   ICHD migren kriterlerini sağlama

iii.  Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu

     - migrenöz başağrısı

     - fotofobi

     - fonofobi

     - vizüel veya diğer bir aura

iv.  Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması

MUHTEMEL VESTİBÜLER MİGREN (pVM) TANISI

i.    2 ve üzeri vertigo atağı

ii.   Aşağıdakilerden en az biri

     - ICHD migren tanısı

     - Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu

       . migren başağrısı

       . fotofobi

       . fonofobi

       . vizüel veya dier bir aura

iii.  Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması

Meniere hastalığının kriterlerini taşıyan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Böylece başdönmesi olan 127 hastanın 75'i (47 dVM, 28 pVM) çalışmaya alınmıştır. Takip sırasında yapılan yeniden değerlendirmelerle 47 olgudan 40'ı dVM, 28 pVM olgusundan 14'ü dVM olarak kabul edilmiştir.

Takip boyuncaki VM ortanca süresi 12,7 yıl (6,5-59 yıl), takipten önceki son vertigo atağı ortanca değeri ise 14 gün (1 gün-10 yıl) olarak hesaplanmıştır.

Olgularda detaylı anamnez alınmış, takipten 12a önceki ve takip süresince görülen vertigo ataklarının ciddiyeti karşılaştırılmış, eskiden veya halen kullanılan migren profaksisi preparatları tespit edilmiştir.

Bütün hastaların başlangıç ve takip süresince standardize edilmiş nörotoloijik muayeneleri yapılmıştır. Bir olgu akut vertigo ile başvurduğu için başlagıç bulguları değerlendirme dışı bırakılmıştır. Başlangıç değerlendirmeler 4 otonörologdan biri tarafından, takip muayenelerinin tümü Andrea Radtke tarafından yapılmıştır. 

Nörotolojik muayenede;

i.   Spontan nistagmus (çıplak ve Frenzel gözlüğü ile)

ii.  Baş sarsma nistagmusu (head-shaking N)

iii.  Pozisyonel nistagmus (PN), baş düz, sola veya sağa 45 askıda iken)

iv.  Pozisyonel nistagmus (PN), sol ve sağ supine pozisyonlarda

v.   Gaze-evoked nistagmus (horizontal ve vertikal)

vi.  Ani baş çevirme testi (Head Thrust Test) ile VOR

vii.  VOR supresyonu

viii. Sarkaç testi (Smooth pursuit)

ix.  Bakış kaçırma testi (Saccades)

x.   Yüreme testi (Tandem walk)

xi.  Romberg ve Tandem Romberg (ayaklar önlü-arkalı iken)

Laboratuvar testleri;

i.   Saf ses odyogramı (başlangıçta olguların %69'una, takipte tümüne)

ii.   Kalorik test (başlangıça olguların %62'sine, takipte %74'üne)

iii.  Serebral MR veya CT (olguların %72'sine)

Kalorik test sonuçları Jongkees formülüne göre incelenmiş, yaveş faz açısal hızları karşılaştırılmıştır. Tek taraflı kanal parezisi için %25'in üzerinde fark kabul edilmiş. Bilateral hiporesponsiveness 4 irrigasyon toplamı 20 derece/sn.nin altında olduğunda, hyperresponsiveness 168 derece/sn.nin üzerinde bulunduğunda kabul edilmiştir.

Aşağıdakilerden birinin varlığında periferal vestibüler disfonksiyon (PVD) kabul edilmiş;

i.    Spontan veya baş sarsma ile sabit yönlü horizantal nistagmus varlığı ve nistagmus yönünün tersine dönmeyle anormal HTT saptanması

ii.   Kanalolitiazis veya kupulolitiazis lehine Dix-Hallpike testi

iii.  Tek taraflı kanal parezisi veya bilateral hploresponsiveness bulunması

Aşağıdakilerden birinin varlığında santral vestibüler veya okulomator disfonksiyon (COD) bozukluğu kabul edilmiş;

i.    Tamamen vertikal veya torsiyonel spontan nistagmus

ii.   Horizonto-torsiyonel nistagmus varlığında, nistagmus yönünün tersine baş döndürülmesiyle normal HTT görülmesi

iii.  Dix-Hallpike testinde kalolitizis veya kupulolitiazise benzemeyen N bulunması

iv.  Gaze evoked N bulunması

v.   VOR supresyonunun oluşmaması veya yetersiz oluşması

vi.  Sakkadik pursuit bulunuşu

vii.  Dismetrik veya yavaş sakkadlar bulunması.

İstatistiksel değerlendirme ki-kare ve Fisher testiyle (SPSS 18.0) yapılmış.

BULGULAR

Olguların %87'sinde takip öncesindeki 12 ayda vertigo vardı. Değer 8 olguda ortanca hastalık süresi 6.6 yıl (3-10 y) olup, takipden önceki 12 ayda vertigo atağı yoktu. 22 olgu daha önce Migren proflaksisi almış, bunlardan 8'i (2'si V olmayan)  hala proflaksiye devam etmekteydi. Tedavi almayan 53 olgudan 6'sı son 1 yılda V atağı geçirmemişti. Bunlardan 1'i hariç hepsinde başağrısı vardı.

Vertigo atakları olguların %56'sında azalmış, %16'sında değişmemiş, %29'unda artmıştır. Vertigo şiddeti %36 hafif (günlük aktiviteleri sürdürülebiliyor), %43 orta, %21 ciddi olarak belirlenmiş. Olgulardan çalışmakta olanları 2-90 gün (ortanca 4 gün) süreyle işten geri kalmışlardır.

Table 1 Clinical characteristics of vertigo and concomitantsymptomsin61patients with definite vestibular migraine

VERTİGO                               BAŞLANGIÇ ORANI           TAKİPTEKİ ORANI

VertigoTipi

   Spontaneous                                   85                                       95

   Spinning                                         75                                        82

   Positional                                        39                                       80

      Isolated positional                         13                                        5

   Head-motion-induced                        61                                       84

   Episodes with recurrent

      short spells of spontaneous

      or positional vertigo                       54                                       90

   Unsteadiness                                  66                                       90

Duration of attacksa

   <1min                                             31                                       75

   1–5min                                           30                                       56

    5–60 min                                        34                                       64

    <24 h                                             49                                       74

    >24 h                                             52                                       69

Any cochlear symptoms                      38                                       79

Cochlear symptoms during

vertigo spells*                                     16                                       49

    Tinnitus                                           10                                      33

    Aural fullness                                   13                                      26

    Hearing loss                                     12                                     26

Cochlear symptoms in the

interval*                                              26                                     77

     Tinnitus                                          20                                      69

     Aural fullness                                   3                                       25

     Hearing loss                                    15                                     38

        Sudden hearing loss                      10                                     16

Migraine symptoms during

vertigo attacksa

     Headaches                                      75                                     90

     Photophobia                                    59                                     80

     Phonophobia                                   54                                     77

     Aura                                               18                                     44

* More than one answer possible.

Migrenöz semptomları olan tüm olgularda vertigo görülürken, Vertigo ataklarının %59'u izole görülmüştür. Nöbetler arasındaki dönemde sallanıyor gibi hissetme (self-motion) veya araç tutması %69, vizüel olarak indüklenen dizzy veya vertigo %54, hafif ancak devamlı dengesizlik hissi %18 olguda görülmüştür.

NÖROTOLOJİK BULGULAR

Başlangıçta olguların ancak %18'inde en azından 1 adet PVD ve COD mevcutmuş. Okulo motor anormallikler %15 olguda mevcutmuş. 

Figure 2 Origin of ocular motor abnormalities in the symptom-free interval at

initial presentation (n 60) and on follow-up (n 61)

Pozisyonel nistagmus en sık göirülen denge bulgusuydu (%28). Takip boyunca PVD veya COD bulguları saptanan olguların oranı %47.5'a kadar artmıştır. Hastaların %54'ünde çeşitli dengesizlik bulguları bulunmaktaydı.

Okulomotor anormallikler veya patolojik denge bulguları erkek ve kadınlar arasında farklı değildi, aurası olan veya olmayan hastalar arasında da farklı değildi. Yaş, cinsiyet iVM süresi veya migren tipi ile okulomotor anormallikler arasında bir ilişki yoktu. Yaşın ilerlemesiyle balans anormallikleri biraz artış göstermekteydi.

KALORİK CEVAPLAR

Kanal parezisi başlangıçta %5 iken, takip ile %16'ya çıkmış. 

ODYOLOJİK BULGULAR

Takip ile 11 olguda pes tonlu frekansları içeren inen tip SNIK gelişmiş, Bunlardan 7'sinde bilateral SNIK vardı ve Meniere tipi işitme kaybı gibi görünse de, Amerikan Otoloji Cemiyeti kriterlerine uymayan atipik vertio atakları (3 günden uzun süren, pozisyonel özellik gösteren vb) vardı ve Menire olarak kabul edilmedi. 22 olguda yüksek frekanslı SNIK, 1 olguda ITIK gelişmiş.

TARTIŞMA

VM tanısıyla izlenen hastaların büyük bölümünde (%87) rekürren vertigo atakları devam etmiştir ve vertigo şiddeti hala ciddi seviyelerdedir. Ataklar arası dönemdeki okulomotor anormallikler zamanla bazı varyasyonlar göstermiştir, vestibülo-kohlear disfonksiyon yavaşça ilerlemiştir. Nöbetler arasında saptanan pozisyonel nistagmuslar VM olgularını periferal  vestibüler hastalıklardan ayırmada faydalı olabilmektedir.

KAYNAK

Radtke A, VonBreven M, Neuhasuser H, et.al. Neurology 2012; 79:1607-14.

-

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

Bilateral Vokal Fold Paralizisinde Aritenoidektomi Yöntemlerinin Karşılaştırılması

Çift taraflı ses kıvrımı paralizisine ikincil solunum problemleri nedeniyle ameliyat edilen olgularda iki yöntemi karşılaştıran Yılmaz ve arkadaşlarının bir çalışması ile ilgili, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırlanan dosyaya ekteki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Yılmaz, 2013, JAMA

OTİT YATKINLIĞI OLAN ÇOCUKLARDA VİTAMİN D TAKVİYESİ OTİT RİSKİNİ AZALTIR

GİRİŞ

AOm çocuikluk çağının en sık enfeksiyonu. 3 yaşın altında her çocuk en az bir AOM atağı ve 1/3'ü 2 ve üzerinde atak geçirmektedir. Sıklıkla rekürren özellikte olup, medikal, sosyal ve ekonomik olarak büyük bir problemdir. 

Çevresel risk faktörlerinin kontrolü, antibiyotik proflaksisi, immünoproflaksi, cerrahi ve alternatif tıp gibi yöntemlerle rekürren AOM önlenmesine yönelik tedaviler tanımlanmıştır. Tanımlanan bu yöntemler ile rAOM sıklığı azaltılsa bile, birkaç tedavi yönteminin birlikte uygulanması halinde dahi rAOM ataklarının tam önlenemediği görülmektedir. Özellikle antibiyotik proflaksisi gerek tolerabiletesi, gerek direnç gelişimi nedeniyle tartışmalıdır ve pek çok alternatif tekniğin tam olarak da tanımlanmadığı görülmektedir.

Son çalışmalar vitamin D (VD) aktif metaboliti olan D3'ün güçlü bir immünmodilatör olduğunu göstermiştir. D3 proinflamatuar sitokin üretimini baskılayan doğuştan gelen immün hücreler üzerinde etkilidir, antimikrobiyal peptid sentezini indükler (Adams JS, Hewison M, 2008). Ayrıca VD bakteriyel ve viral enfeksiyonların modulüsyonunda etkilidir, D3 eksikliğinde respiratuar enfeksiyon riskinin arttığı ve D3 tedavisi ile bu tür enfeksiyonların insidansının azaldığı konusunda yaygın bir görüş birliği vardır.

AOM genellikle bakteriyel bir enfeksiyondur ve orta kulak sıvılarında %75 bakteri bulunmaktadır. Ancak viral enfeksiyonlar da AOM gelişiminde çok önemlidir. Viral enfeksiyonlara bağlı ÜSYE sonucunda ET fonksiyon bozuklukları oluşur ve timpanik kavitede oluşan negatif basınç etkisiyle nazofaringeal enfekte içeriğin kulağa aspirasyonu sonucunda AOM gelişebilir. VD ile ÜSYE gelişimi insidansının azaltılabildiği ve böylece AOM gelişimini önleyebileceği öne sürülmüş, bir çalışma ile gösterilmemiştir.

HASTALAR VE METOD

Bu çalışma 1 Kasım 2011-31 Mayıs 2012 tarihleri arasında, Italya'da randomize, çift kör ve plasebo kontrollü olarak yapılmıştır. Çalışmaya son 6 ayda 3 veya son 12 ayda 4 ve üzeri AOM atağı geçiren 1-5 yaşındaki çocuklar alınmış. Ancak ciddi atopisi olanlar, konjenital immündefekti olanlar, yarık damaklar, kronik perfore kulaklar, kranifasial abnormalitesi olanlar, obstruktif adenoidi olanlar, uyku apne sendromu olanlar, VT bulunan kulaklar çalışma dışı bırakılmış.

Sonra çocuklar randomize olarak 2 gruba ayrılmış ve 4 ay süreyle bir bölümüne günlük oral 1000 IU D3, diğer bölümüne plasebo verilmiş. İlaç şişeleri numaralanmış ve hangi şişede ne olduğu ne ilacı veren, ne takipleri yapanlar tarafından bilinmemektedir. Tedavinin bitiminden itibaren 2 ay daha takip edilmişlerdir. Bütün datalar bir çalışma merkezi tarafından takip edilmiş. Çalışma 6 ay boyunca aylık kontroller dışında, ateşi, ağrısı, huzursuzluğu, uyku problemi vb olan çocukların KBB muayenesine getirilmesi şeklinde yapılmıştır. Haftalık olarak aileler telefonla aranmış çocuğun durumu hakkında bilgi alınmış, ayrıca ebeveynler tarafından bir günlük tutulması istenmiş,kayıtları çalışma sonunda incelenmiştir. AOM tanısı spontan otore, ateş-otalji-huursuluk-hiperemi veya bulgingle opasite gelişimi veya TM immobilitesinin tespiti ile yapılmış, gerekli durumlarda timpanometri yapılmış, Otoresi olanlar komplike AOM, diğerleri basit AOM olarak kodlanmıştır. AOM tanısı alanlara günlük 80 mg/kg Klavulunat tedavisi 10 gün verilmiştir. Ateş durumunda asetaminofen veya ibubrofen verilmiş, gerekli durumlarda kulak aspirasyonu yapılmıştır. Bilteral AOM olguları, tek AOM atağı olarak kabul edilmiştir. Tedavinin tamamlanmasını takip eden 4 gün içindeki ataklar Relaps, 5-14 gün içinde olanlar Rekürrens olarak kabul edilmiş. Rekürrensler yeni bir atak olarak kabul edilmiştir.

Bütün çocukların kan D3 seviyeleri çalışmaya kabul sırasında ve tedavinin tamamlanmasından 2 gün sonra ölçülmüştür. D3 seviyeleri 30 mg/mL üzerinde ise normal, 20-29.9 arası yetersiz, 19'un altı eksiklik kabul edilmiştir.

SONUÇLAR

116 çocuk 58 VD seviyesi, 58 plasebo olarak ayrılmış. Grupların demografik AOM özellikleri benzerdi. Başlangıçta ortalama VD seviyeleri tedavi grubunda 26,5, plaseboda 25.8 idi. Çalışma sonunda bu durum 36.8 ve 18.7 şeklindeydi. Çalışma sonunda plasebo grubunda yalnız 2, tedavi grubumda 44 çocukta D3 seviyesi 30'un üzerindeydi.

En azından 1 AOM geçiren çocuk sayısı tedavi grubunda 26, plaseboda 38 idi. Akıntısız AOM oranları anlamlı olarak farklı iken, otore ile seyreden en az 1 AOM geçiren çocuk sayıları iki grup arasında farklı değildi. Çocuk başına ortalama AOM sayısı tedavi grubunda 0,7, plaseboda 1,4 idi. Komplike olmayan AOM ortalamaları 0,2 ve 0,9 bulundu. Perforasyonlu AOM ortalamaları tedavi  grubunda 0,5, plaseboda 0,3 idi.

TARTIŞMA

Perforasyonla seyreden AOM olgularına VD tedavsinin etkisi yok gibi görülmektedir. Perfore olguların daha çok Streptococcus pyogenes ile geliştiği bilinmektedir. Bu durum D3 ile bir tür human antimikrobiyal peptid olan LL-37 üretimi artmakta ve S.pyogenes rezistansında artışa neden olmaktadır (Love JF, Tran-Winkler HJ, Wessels MR. Vitamin D and the human antimicrobial peptide LL-37 enhance group a streptococcus resistance to killing by

human cells. MBio. 2012;3:e00394–e00412.). Serum D3 düşüklüğü sonucunda cathelicidin gen salınımı inhibe olmakta, doğal savunma mekanizmasını zayıflatmakta ve böylece infeksiyon riski artmaktadır (Muehleisen B, Bikle DD, Aguilera C, et al. PTH/PTHrP and vitamin D control antimicrobial peptide expression and susceptibility to bacterial skin infection. Sci Transl Med. 2012;4:135ra66). Ancak bu çalışmada perforasyonla seyreden AOM olgularında kültür sonuçlarına bakılmamıştır..

Ayrıca çeşitli genetik nedenlere bağlı olarak kişisel Vİtamin D metabolizmasında değişiklikler olabildiği gösterilmiştir (Levin GP, Robinson-Cohen C, de Boer IH, et al. Genetic variants and associations of 25-hydroxyvitamin D concentrations with major clinical outcomes. JAMA. 2012;308:1898–1905).

Bu çalışmada tedavi grubuna günlük 1000 IU vitD verilmiştir. Günlük 600 IU öneren yazarlar da vardır ancak bu tedavi ile ancak serum seviyeleri 20 ng/mL düzeyine çıkarılabilmiştir (Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 dietary reference intakes for calcium and vitamin D: what dietetics practitioners need to know. J Am Diet Assoc. 2011;111:524–527.).

KAYNAK

Marchisio P, Consonni D, Baggi L, et.al. Ped Infectious Dis J 2013;32:1055-60.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

REKÜRREN TONSİLLİT VE ALLERJİK RİNİTLİ ÇOCUKLARDA 1,25(OH)2D3 ve SPESİFİK IgE SEVİYELERİ

GİRİŞ

Allerji asthma gelişiminde en önemli host faktörü olarak görülmektedir. Çevresel allerjenlere cevaben anormal oranlarda IgE üretimi sözkonusudur. IgE tip I hipersensitivite reaksiyonlarında önemli rol oynadığı gibi, astım, allerjik rinit, gıda allerjisi ve bazı tip kronik üriker veya atopik dermatit gibi allerjik hastalıklarda da rolü vardır. 

D vitamininin hormanal formu allerji gelişimindeki adaptif veya doğumsal immun fonksiyonları etkilemektedir. Vitamin D eksikliği ve gıda allerjisi riski arasındaki ilişkiyi gösteren belirli genotipler rapor edilmiştir. Deneysel fare çalışmalarında 1,25-Dihidroksivitamin D3'ün immunuterapinin etkinliğini artırdığı ve düzenleyici sitokinler olan IL-10 ve transforming-GF-beta'nın önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir.

Vitamin D eksikliği ile yüksek IgE bulunuşunun genetik tipleri tanımlanmıştır. Bu genlerin Caucasionlarda, Çinlilere göre çok daha fazla olduğu bildirilmiştir. Afrika populasyonunda çok az görülmektedir.

MATERYAL METOD

Bu çalışma rekürren tonsillit (RT) ve allerjik rinit (AR) tablosu bulunan 30 olguda (2-11 yaş, ort.5) yapılmış. AR tanısı 1 yılı aşkın süredir burun akıntısı, burun kaşıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırık gibi yakınmaları olan hastalardan konka hipertrofisi olanlarda kabul edilmiştir. RT tanısı yılda 3-4 atak üzerinde tonsillit hikayesi olanlardan Amerikan KBB cemiyetinin kriterlerine (http://www. entlink.net/practice/products/indicators/tonsillectomy.html) göre seçilmiştir.

Kontrol grubunu 30 sağlıklı çocuk oluşturmuş (2-10 yaş, ort.6).

Hasta grubunda ve kontrol grubunda D vitamini seviyeleri ve çocuklar için karışık panele sesifik IgE ile, karışık  çim polenlerine spesifik IgE ölçümleri yapılmış.

SONUÇ

AR ve RT grubunda D3 viktamini kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Genel çocuk paneline karşı spesifik IgE seviyesi hasta ve kontrol grubunda benzer bulunurken, karışık çim polenlerine spesifik IgE seviyesi AR ve RT grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu karışık çim paneline spesifik IgE ile yüksek bulunan grupta burun kaşıntısı, burun tıkanıklığı, konka ödemi skoru arasında korelasyon bulunmuştur. Hapşırık skorları ise genel çocuk paneline karşı spesifik IgE değerleriyle korelasyon halinnde bulunmuş.

Çimen alerjisi olan çocuklar muhtemelen dışarı çıkarılmadığı için güneşe maruz kalmaları da kısıtlanmış olmaktadır. Daha az güneş ışığı da daha az D3 vitamini oluşumuyla sonuçlanmaktadır. D3 seviyesinin düşmesi T-helper hücrelerinde artışa ve alerjik cevapların artmasına neden olmaktadır. Böylece kısır bir döngü başlamaktadır. Bu döngünün bir şekilde kırılması gerekmektedir.Özellikle AR ve RT tanısı alan çocukların mümkün olduğunca güneş ışığına çıkarılmaları gerekmektedir.

KAYNAK

San T, Muluk NB, Cingi C. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013;77:1506-11.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

Ağızdan kontrolsüz tükürük akışında tedavi yaklaşımları

Nörolojik hastalıkları nedeniyle ağızdan tükürük akışı rahatsızlığı olan erişkinlerde uygulanabilen tedavi yaklaşımları konusunda, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırlanan dosyaya ekteki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Drooling, OGUZ, 20131204