AURİKULA KELOİDLERİNİN TEDAVİSİNDE RADYOFREKANS UYGULAMASI

Aurikula keloidleri sık tekrarladığı için problemli olgulardır. Radyofrekans tedavisi kontrollü skar oluşumu etkisiyle bu antitenin tedavisinde kullanılabileceği düşünülmüş. Bu amaçla 13 aurikula olgusuna RF uygulaması yapılmış. Sonuçlar 6 sında iyi, 5 inde orta, 1 inde etkisiz bulunmuş. 1 olgu takip edilememiş. Takip süresi kısa da olsa aurikula keloidlerind RF uygulamasının ümit verici olduğu öne sürülmüş.

Kaynak:Klockars T, Bäck LJ, Sinkkonen ST. Clin Otolaryngol. 2013 Aug 20. doi: 10.1111/coa.12169. [Epub ahead of print]

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

Ses Bozukluklarında Doğrudan ve Dolaylı Ses Terapisi Bölümlerinin Dağılımı

Davranışsal bir yöntem olan ses terapisi (ST)nin geçerliliği ve etkinliğinin kanıta dayalı olarak ölçülmesi gerekmektedir. Çok parçalı ses terapilerinin rakamsal olarak nasıl raporlanabileceği konusunda güncel bilgi akışında bir kesinti bulunmaktadır. 

Gardner-Schmidt ve ark. tarafından yazılan ve Journal of Voice Mart 2013 sayısında yayınlanan makalede (tam metin) sık görülen ses problemlerinde dil ve konuşma bozuklukları uzmanlarının (DKBU) davranışsal terapi stratejileri araştırılmıştır.

Her bir ses problemi için uygulanabilecek “reçete” şeklinde bir ses terapisi yöntemi bulunmamaktadır. DKBU, çok değişik terapi seçenekleri içerisinden seçtiği değişik teknikleri bireyselleştirerek uygulamaktadır. Bunun nedeni, tıbbi rahatsızlıkları aynı olsa da (nodül gibi) hastaların kullandığı ses mekanizmalarının farklılık arz edebilmesidir.

Günümüze kadar yayınlanmış çok değişik doğrudan ses terapisi yöntemleri mevcuttur: Vokal fonksiyon egzersizleri, Genel rezonan ses terapisi, Lessac-Madsen rezonan ses terapisi, Gizli ses tekniği, Germe ve akım fonasyon, Akım fonasyon, Vurgu yöntemi, Laringeal masaj, Manuel sirkumlaringeal terapi, Fasilite edici teknikler, Yarı kapalı vokal trakt, ... gibi. Bahsedilen değişik yöntemler yakından incelendiğinde, bu yöntemlerin rezonans, hava akımı veya dijital manipülasyonu hedeflediği görülmektedir.

Ses terapilerinin etkinliği konusunda güncel literatür incelendiğinde, doğrudan yöntemlerin dolaylı yöntemlerden daha etkin olduğu görülmektedir.

İki dolaylı yöntemi karşılaştıran bir çalışmada, amplifikasyon grubunun ses hijyeni grubuna göre ses handikap endeksi (SHE) skorlarında daha fazla düşme gösterdiği görülmektedir. Aynı grup tarafından yapılan, amplifikasyon (dolaylı ST yöntemi) ile rezonan ST ve solunum kaslarının yeniden eğitiminin (doğrudan ST yöntemleri) karşılaştırıldığı bir çalışmada, ampilfikasyonun daha etkin olduğu görülmüştür.

Sadece dolaylı ST alanlar ile dolaylı ve doğrudan (ikili) ST’sini birlikte alan fonksiyonel disfonili hastaları karşılaştıran bir çalışmada dolaylı ST grubunda %46, ikili grupta %93 oranında ses kalitesinde düzelme tespit edilmiştir.

İngiltere’de yapılan ve 163 DKBU’nın katıldığı bir çalışmada değişik ses problemleri için 2 dolaylı (ses hijyeni ve yaşam şekli uygulamaları) ve 8 doğrudan (postür, relaksasyon, solunum desteği, rezonans, optimal perde, projeksiyon, sert glotal atakların azaltılması ve kuvvetli ses kıvrımı addüksiyonu) ST yöntemi içerisinden uygun tedavi stratejilerini seçmeleri istenmiştir. Dolaylı yöntemler konusunda fikir birliği varken, doğrudan yöntemler üzerinde bir uzlaşma bulunmadığı görülmüştür.

Sellars tarafından yapılan bir çalışma ile, ST için kullanılan zamanın 2/3’ünün dolaylı yöntemler ile geçtiği bildirilmiştir.

Bu çalışmada şu sorulara cevap aranmaktadır: [1] DKBU, dolaylı ve doğrudan yöntemler için zamanını hangi oranda kullanmaktadır? [2] Değişik ses hastalıkları için dolaylı ve doğrudan ST için ayrılan zamanlar arasında fark var mıdır?

Çalışmaya prospektif olarak, 1-30 yıl deneyimli 6 DKBU tarafından uygulanan, ortalama 45 dakika süren, her birisi her hastanın ihtiyacına göre şekillendirilen, 1461 hasta görüşmesi dahil edilmiştir. Her hasta ile ilgili ilk görüşme çalışma harici tutulmuştur. Bu amaçla o tarihlerde veritabanından en sık yer alan 5 ses problemi çalışılımış: (1) Membranöz kısım ortasında yer alan lezyonlar [434 görüşme], (2) Birincil kas gerilim disfonisi (KGD) – fonksiyonel afoni [533 görüşme], (3) Ses kıvrımı atrofisi [257 görüşme], (4) Tek taraflı ses kıvrımı hareketsizliği [86 görüşme], (5) Ses kıvrımı skarı [151 görüşme]. DKBU’larının 8’i dolaylı, 4’ü doğrudan yöntemlere ait 12 ana bölümü, uyguladıkları ST zamanının içerisinde kapladıkları yere göre % olarak görüşmeden hemen sonra oranlamaları istenmiş. 12 bölüm şunlardan oluşmakta imiş:

·         Hidrasyon

·         LFR – diyet modifikasyonu

·         Çevresel modifikasyonlar

·         Anatomi – fizyoloji eğitimi   

·         Germe ve gevşemeler

·         Motivasyon

·         Psikosoyal konular

·         Ev ödevi hazırlama

·         Rezonan ses

·         Akım fonasyon

·         Sohbet konuşmasına geçiş çalışmaları

·         Doğrudan manipülasyon

Sonuç olarak, tüm ses bozuklukları için zamanın yaklaşık %20’si dolaylı, %80’i doğrudan yöntemlere ayrılmıştır. Dolaylı yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde; çevresel önlemlere skar, lezyon ve KGD için hareketsizlikten ve lezyonlar için atrofiden daha çok zaman ayrıldığı; psikososyal konulara KGD’lerde lezyonlardan daha çok zaman ayrıldığı; ev ödevi hazırlamaya atrofide skardan çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Farklı ses bozuklukları için DKBU’larının kullandığı doğrudan yöntemler birbirine çok benzemektedir. Doğrudan yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde konuşmaya geçiş sürecine lezyonlarda atrofiden, KGD ve lezyonlarda hareketsizlikten, lezyonlarda KGD’den çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Burada bahsedilmeyen doğrudan ve dolaylı yöntem alt alanları arasında patolojilere göre farklılık bulunmamıştır.  

Kaynak: Gardner-Schmidt JL, Roth DF, Zullo TG, Rosen CA. Quantifying Component Parts of Indirect and Direct Voice Therapy Related to Different Voice Disorders. J Voice 2013; 27(2):210-6: tam metin .

 

Doç.Dr. Hâldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

+90 533 823 87 34

+90 553 251 09 82

OTOSKLEROZDA VİTAMİN-D RESEPTÖR GENİNDE POLİMORFİZM

GİRİŞ

Otoskleroz fissula ante fenestram olarak adlandırılan stapedio-vestibüler eklemin ön bölümündeki otic kapsülde kemik remodelinginde bozuklukla karakterize, iç kulak labirentine ait kalıtsal bir hastalıktır. Son birkaç onyıldır yapılan az sayıdaki araştırmalarda hastalığın etiyopatogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Otoskleroz etiyolojisini açıklamak için endokrinolojik, hormonal, otoimmün, çevresel ve viral faktörler gibi çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Genetik faktörlerin önemli bir rolü olduğu kesindir. Otosklerozda, diğer kemiklerdeki durumlarla karşılaştırıldığında otik kapsülün çok az remodelinge uğradığı ve anormal bir resorbsiyon sonucunda yeniden kemik depolanmasının olduğu görülmektedir. Bu anormal remodeling sonucunda stapediovestibüler eklem yakınındaki otosklerotik odağın invazyonu ile stapes fiksasyonu oluşmaktadır.

Vitamin D endokrin sistemi kemik metabolizması, hücre proliferasyonunun regülasyonu, immün cevabın ayrımlaşması ve kontrolü gibi geniş bir yelpazedeki biyolojjik işlemlerle ilişkilidir. Vitamin D ve Vitamin D Reseptörlerinin (VDR) iskelet metabolizmasındaki rolü iyi tanımlanmıştır. VDR, vitamin D metabolizmasında önemli bir rol oynar ve birtakım hormonlara yanıt veren genlerin kopyalanmasından (transcription) sorumlu olan nükleer reseptörlerin steroid hormon ailesine dahildir. Bu gendeki polimorfizm vitamin D salınımını ve mRNA dengesini önemli oranda etkilemektedir. Son çalışmalarla VDR polimorfizm şekilleri Fok1, Bsm1, Apa1 ve Taq1 olarak çok iyi tanımlanmıştır (Uitterlinden AG et al.2004, Tang C et.al. 2009). VDR geni 12.krromozomun uzun kolunda (12q12-14) bulunur ve  en azından 5 düzenleyici (promoter) bölgesi bulunur.

Bu çalışmanın amacı otoskeroz ve VDR Bsm1 (rs154410), VDR Apa1 (rs7975232), VDR taq1 (rs731236) ve VDR Fok1 (rs2228570) polimorfizmleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma 2010-2012 yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma hastanesi ile Abant İzzet Baysal üniversitesi KBB kliniklerine başvuran yaşları 18-70 arasında bulunan otosklerozlu hastalar ve aynı yaşta olan kontrol grubu üzerinde yapılmıştır. Otoskleroz tanısı, otoskopi, odyometri, timpanometri ve cerrahi bulgularla konulmuştur. Odyogram 250-8000 Hz hava yolu, 500-4000 Hz kemik yolu ölçülerek yapılmıştır. 1000 Hz ABG değerleri en az 30 dB, en çok 85 dB idi. Hiç bir hasta çocukluk çağında geçirilmiş Kızamık enfeksiyonu tanımlamıyordu ve hepsi Kızamık aşısı olmuştu. Tüm hastalara GAA stapedotomi ve 0,6-0,4 mm teflon piston uygulanmıştır. Cerrahi sonucunda otoskleroz tanısı kesinleşen 25 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. 

DKY patolojisi olanlar, KOM, kemikçik zincir eksikliği, önceki kulak cerrahisi, timpanoskleroz, SNIK, otoskleroza bağlı 85 dB'in üzerinde ileri işitme kaybı olanlar, kemik, KC ve herhangi bilinen genetik bir hastalığı olan hasta ve kontrol grubu olguları çalışma dışı bırakıldı. Persistan stapedial arteri olan 1 olgu ile, kemikçik zincir anormalliği olan 1 olgu çalışma dışı bırakıldı.

Kontrol grubundaki bütün olguların otoskopi ve işitmeleri normal olup, ailesel hikayeleri yoktu.

GENETİK ANALİZ

Olgulardan onam formu alınıp kan örneklerinden ayrılan serumlar -20 derecede çalışılıncaya kadar bekletildi. Biyokimyasal parametreler ve genotip analizleri yapıldı. Daha önceden tanımlanmış yöntemlerle DNA analizleri yapıldı. 

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Testler Epilnfo 3.5.3 istatistik programıyla yapıldı. VDR genotipine göre Mutlak (unconditional) Logistic Regresyon analizi ile otoskleroz için rölatif risk oranı (odds ratio) hesaplandı. P değeri 0.05 bulunduğunda heterojenite anlamlı bulundu. 

SONUÇLAR

25 olgu ve 60 kontrol grubu oluşturuldu. Ortalama yaş hastalarda 45,5 (29-69), kontrolde 35,4 (27-69) bulundu. Hastaların 16'sı, kontrol grubunun 38'i kadın hastaydı.

Tablo: VDR gen polimorfizmleri                                                   

TİP           GENOTİP           HASTA (%)       KONTROL(%)        P    

Taq1              TT                       36                      48               0.297

                     TC                       32                      43               0.331    

                     CC                       32                      8                0.005 

Fok1              CC                       52                      42              0,382

                     CT                        48                      48              0,977

                     TT                         0                       10              0,100

Apa1              CC                        8                       22              0,132

                     CA                        44                      53              0,432

                     AA                        48                      25              0,037

Bsm1             AA                        32                      8               0,005

                     AG                        40                      48              0,482

                     GG                        28                      43              0,186

Taq1 CC, Apa1 AA ve Bsm1 AA genotipleri hasta grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu.

TARTIŞMA

Vitamin D önce karaciğerde ara metabiliti olan 25-hidroksivitamin D'ye çevrrilir ve sonra gen salınımını kontro eden hücre içi  reseptörlere bağlanır. VDR vitamin D metabolizmasında çok önemli bir rol oynar, serum 25-hitroksivitamin D metabolitini aktif molekül olan 1,25-dhidroksivitamin D'ye dönüştürür. VDR vitanim D'nin etkin olabilmesi için gereklidir.

Otoskleroz genetik bir hastalık olsa da, çevresel faktörlerin de etkisiyle ilişkili çoketkenle kompleks bir antitedir. Hastalığın ortaya çıkmasında viral enfeksiyonlar, inflamatuar mekanizmalar, otoimmünite, hormonal, metabolik ve pek çok diğer çevresel faktör etkili olabilmektedir. OD olduğu bilinse de, OR veya sekse bağlı geçişleri de öne sürülmektedir. Epidemiyolojik çalışmalada penetransı zayıf OD  modu yaklaşık popülasyonun %40'nı oluşturur. Genetik çalımalar kromozomlar üzerinde 6 lokasyon olduğunu ortaya koymuştur; 15q, 7q, 6p, 16q, 3q ve 6q. Hastalığın sebebi olan gen henüz tanımlanmamıştır ve hastalıkla ilişkili moleküler süreç de tam anlaşılmış değildir.

Osteogenesis imperfekta tip 1 kollajen sentezinin eksikliği ile seyreden OD bir hastalıktır. Otosklerozun da tip kollojen defekti ile seyreden daha hafif bir genetik hastalık olduğu iddia edilmiştir. Otoskleroz ile tip I kollajen arasında, gen (COL1A1) üzerinde 3 polimorfizm gösteren yakın bir ilişki gösterilmiştir (McKenna et.al. 1998, Thys M & Van Camp G 2009). Otoskleroz ile osteoporoz arasında da bağlantı olduğu gösterilmiştir (McKenna et.al. 2004). 

Vitamin D ile otoskleoz arasındaki ilişki incelendi. Kohlear tutuluma bağlı işitme kayıplaıının geri dönüşebileceğine göre, belki de vitamin D eksikiğinin otoskleroz etiyolojisinde yeri olabilir. VDR hücre içi bir hormon reseptörü olup, spesifik olarak calcitrol veya vitamin D'nin biyolojik aktif formuna, 1,25-dihidroksivitamin D'ye bağlanıp, çeşitli biyolojjik etkilere neden olacak hedef genlerin üretimi için spesifik nükleotidlerle etkileşimi sağlar. 

Çalışmalar VDR'nin normal meme dokusundan salgılandığını ve meme tümörlerinin %80'inde VDR pozitif olduğunu göstermiştir. VDR polimorfizmi ile otoskleroz arasındaki ilişkiye bakılmamıştır. Bu çalışmada Bsm!, Apa1 ve Taq1 polimorfizmleri ile otokskleroz arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir.

KAYNAK

Yıltdırım YS, Apuhan T, Düzenli S, Arslan AO. Am J Otolaryngology Head Neck Surg, 2013, article in press. http://dx.doi.org/10,1016/,.amjoto.2013,03,016

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

Feminizasyon Laringoplasti

Çalışmanın amacı, erkekten kadına cinsiyet değişimi hastalarında uygulanan feminizasyon laringoplasti cerrahisi sonucunda ortaya çıkan perde değişikliğini analiz etmektir.

Erkek ve kadın sesini birbirinden ayıran parametrelerden birisi konuşma temel frekansıdır. Cinsiyet değişikliklerinden sonra ses terapisi ile ya da bireyin kişisel çabaları ile istenen perdede ses çıkarılmaya çalışılmakta, ancak bu ciddi bir efor gerektirmekte ve larinks kaslarında aşırı gerginlik ile sonuçlanmaktadır. Birey, her konuşmaya başlamasından önce sesi hakkında düşünmekte; yorulduğunda eski perdedeki sesine dönmek zorunda kalmakta, gülmek, öksürmek ve boğaz temizlemek gibi doğal insani reaksiyonlar sırasında ise zorlanmaktadır.

Daha önceki çalışmalara göre ideal tipik temel frekans erkekler için 107-132 (aralık 80-165) Hz, kadınlar için ise 196-224 (aralık 145-275) Hz’dir. 145-165 Hz aralığındaki seslerde sadece temel frekans ile bireyin cinsiyeti hakkında bilgi edinilememektedir.   

Dacakis, 181 Hz’lik temel frekansa sahip hastaların dahi erkek olarak algılanabildiklerini, cinsiyet algısı için belirleyici olanın sadece temel frekans değil, temel frekans, temel frekans aralığı, tonlama ve rezonans arasındaki etkileşimin olduğunu ifade etmektedir.

Bu çalışmada kullanılan cerrahi teknik:

·         Tiroid kıkırdaktan vertikal, anterior bir segment (10-14 mm genişlikte) çıkarılır.

·         Yalancı ve gerçek ses kıvrımları anteriorda orta hatta kesilir.

·         Her iki yalancı ses kıvrımı anteriordan 3-6 mm kesilir.

·         Her iki ses kıvrımının membranöz kısımının yaklaşık yarısı tam kat kesilir.

·         Kalan dokular yeni bir anterior komissür oluşturacak şekilde sütüre edilir.

·         Tiroid kıkırdak, üst kısmına yerleştirilen sütürlerle hyoid kemiğe asılır.

Çalışmaya on yıllık bir süreçte ameliyat edilen 94 olgu dahil edilmiş. Bunlardan postoperatif ses sonuçları bulunan 76’sı değerlendirmeye alınmış. 76 olgunun 22’sine sadece laringoplasti, 54’üne ise laringoplasti ile birlikte tirohyoid yaklaştırma uygulanmış. 2 haftalık ses istirahati uygulanmış, hastalara 3 ve 6. günlerde kontrol muayenesi yapılmış. Ses kayıtları birinci ayın sonunda yeniden alınarak değerlendirilmiş. Olguların yaş ortalaması 42 (aralık 22-69). Sadece laringoplasti olanların takip süresi ortalama 116, laringoplasti + tirohyoid süspansiyon olgularının ise 50 hafta imiş.

Her iki grupta da ortalama temel frekans 139 Hz’den 196 Hz’e çıkmış. Ayrıca temel frekans aralığı bas tonlarda belirgin olmak üzere daralmaktadır. Tiroid kıkırdak anteriorundan çıkarılan şerit sayesinde kozmetik bir cerrahiye de ihtiyaç kalmamaktadır.

Thomas JP, MacMillan C. Eur Arch Otorhinolaryngol doi: 10.1007/s00405-013-2511-3

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

 

Sistemik Lupus Eritematozus ve Tek Taraflı Ses Kıvrımı Paralizisi

Sistemik lupus eritematozus (SLE), otoimmün, multisistem tutulumu ile tanımlanan bir hastalıktır. Her yaş ve cinsiyette görülebilmesine rağmen, daha sık olarak 10-50 yaş arasındaki kadınlarda görülür. SLE’nin laringeal bulguları genellikle ses kıvrımı ödem ve ülserleri ile karakterizedir. Nadiren, genellikle rekürren laringeal sinir tutulumuna bağlı olan, ses kıvrımı paralizisi görülebilir. Laringeal bulgular çoğunlukla steroid tedavisinden fayda görür. Makalenin tam metni için lütfen tıklayınız: http://nemj.neu.edu.tr/sistemik-lupus-eritematozus-ve-tek-tarafli-ses-kivrimi-paralizisi/

KRONİK OTİT VE KOLETEATOMA OLGULARINDA TOLL-LIKE RESEPTÖRLERİN ÇIKIŞI

GİRİŞ

Toll-like reseptörleri enfeksiyonları seyrindeki doğumsal immünitenin indüksiyonu ve aktivasyonunda çok önemli rolleri olan membran proteinleridir. İnsanlarda en az 10 alttipi tanımlanan bu reseptörler, doğumsal immün sistemdeki patojenlerin eşlik ettiği moleküler kalıpların tanınmasında görevli oldukları sanılmaktadır. Toll-Like Reseptör 4 (TLR-4) Gram-pozitif bakterilerce salgılanan lipopolisakkaridlere bağlanan toksik pnömolisin bağını tanıyan proteindir. Lipopolisakkaridler, kronik otitlerde en sık saptanan Gram-negatif bakterilerin en önemli bölümüdür. Toll-Like Reseptör 2 ise patojenlerin eşlik ettiği pek çok moleküler kalıpları tanımaktadır, 

Son çalışmalarda sekonder kolesteatomlar ve efüzyonlu otitis medialarda toll-like reseptörleri varlığı gösterilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla normal kulaklar ile kolesteatomlu kulaklar arasında toll-like reseptör varlığı açısından karşılaştırma yapılmamıştır. Bu çalışmada kolesteatoma, kronik otit ve normal orta kulak mukozalarındaki TLR-2 ve TLR-4 reseptörlerinin varlığı araştırılmıştır.

MATERYAL METOD

7 Kronik otit (64-70 yaş, ort.67), 5 orta kulak kolesteatomu (6-63 yaş, ort.36-/+27) olgusu hasta grubu olarak, implant cerrahisine giden enfeksiyon veya kolesteatomu olmayan 7 olgu (5-61 yaş, ort.38-/+22) kontrol grubu olarak alındı.

Orta kulak mukozalarında immünohistokimyasal olarak TLR-2 ve TLR-4 reseptörleri arandı. 

Parafine gömülmüş örneklerden 4um.lik kesitler alındı. Deparafinize edilerek bazı işlemlerden geçirilerek tavşan anti toll-like reseptör serumlarıyla inkübe edildi. Reseptör tayinleri materyalin grubundan habersiz araştırmacılar tarafından yapıldı.

İstatistiksel analizler Ki-kare testiyle yapıldı.

BULGULAR

TLR-2 ve TLR-4 salınımları benzer bulundu. Kronik otit ve kolesteatom olgulaırında TLR-2 ve TLR-4 bulunrekn, kontrol grubunda TLR-4 görülmedi. TLR-2 ve TLR-4 hem mukoza, hem iltihabi hücrelerde ve makrofajlarda görülüyordu. 

        TLR-2     KOM    KOLS.    KONT.    TLR-4     KOM    KOLS.   KONT.

  (-)                   1           0           6                          0          0           7       

 (+)                   2           2           1                          4          0           0

(++)                  2           2           0                          2          3           0

(+++)                2           1           0                          1          2           0

Gruplar arasındaki farklar kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlıydı.

TARTIŞMA

Toll-like reseptör grubu patern-tanıyan reseptör ailesindendir ve mikrobiyal patojenlerin spesifik moleküllerine hassastır. Toll-like resöptörler hem doğumsal hem adaptif immün cevaptan sorumlu kilit düzenleyicilerdir ve patojen hatlarına kodlanmış transmembran reseptörlerdir. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla diğer kalıtsal immün moleküllerin mobilizasyonu başlatılır; sitokinler, kemokinler, interferonlar, proteazlar, defensinler, kollektinler, lizozimler, laktoferrin ve diğer antimikrobiyal medyatörler. Bu reseptörler belirli bir mikroorganizma sınıfı için değişmez nitelikte olan ve patojenin eşlik ettiği moleküler kalıp (pathogen-associated molecular patterns) olarak bilinen, saklanan mikrobiyal yapılardır. Bu şekilde pek çok moleküler kalıp ve özel toll-like reseptörleri tanımlanmıştır. Bunlardan peptidoglikan (TLR-2'ye bağlanır), sentetik çift-sarmal RNA (TLR-3), lipopolisakkaride (TLR-4), flagellin (TLR-5) ve Bakteri DNA'sına eşlik eden CpG DNA motifi sayılabilir.

Toll-like reseptörler insanların mikoorganizmalara karşı savunmasında görevli iken, anormal cevapları başka hastalıkların gelişiminde etkili olabilmektedir.

Gram negatif bakteri duvarındaki majör komponent olan lipopolisakkarid, güçlü bir immün stimulatördör. Lipopolisakkaridlerin orta kulak mukozasına enjekte edildi hayvan modellerinde mukozal inflamasyon, lökositoz, ödem, orta kulak basınç anormallikleri, subepitelyal makrofaj infiltrasyonuna neden olabilmektedir.

Tiplendirilemeyen H.Influenza insandaki en önemli orta kulak enfeksiyonu patojenlerindendir ve TLR-4 ile tetiklenen yolu aktive eder. Toll-like reseptörlerin orta kulak inflamasyonunda önemli faktörler olduğu bilinse de, kronik otitdeki rolleri tartışmalıdır. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla çeşitli transkipsiyon faktörleri indüklenmektedir, örneğin NF-kB, ve bunu takip eden IL-1 ile TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin büyük oranda salınmasına neden olmaktadır.Toll-like reseptörleri eksik olan farelerde, orta kulak enfeksiyonu sonrası bakteri klirensinin azaldığı gösterilmiştir. Ancak ciddi enfeksiyonlarda görülen fazla salınımları da TLR-4 antagonistlerinin ortaya çıkmasıyla sepsis oluşumuna karşı değişik bir önlem oluşturması beklenir.

Bu çalışmada kronik otit ve kolesteatoma olgularında orta kulak mukozasında ve inflamatuar hücrelerde TLR-2 ve TLR-4 artışı görsterilmiştir. Bu bulgular TLR-2 ve TLR-4'ün kronik otik ve kolesteatom patogenizinde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.

KAYNAK

Int J Ped Otorhinolaryngology 2013;77:674-6.

Prof.Dr. Mustafa

 Asım ŞAFAK

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

TONSİLLEKTOMİDE KANAMA KONTROLÜ İÇİN LİGASYON MU? BİPOLAR KOTERİZASYON MU?

GİRİŞ

Tonsiller solunum yolu enfeksiyonları, Eustachian tüp fonksiyonları veya konuşma ve beslenme için problem oluşturmadıkça, enfeksiyonlar için odak oluşturmadıkça immunolojik fonksiyonları için korunması gereken organlardır. Kronik enfeksiyonları ile kanlanması da giderek azaldığı için, medikal tedavinin tonsillere ulaşması da sorunlu hale gelmektedir.

Diseksiyon tekniğiyle tonsillektomi standard bir teknik haline gelmişken, gerek kanama kontrolü, gerek postoperatif ağrının azaltılması için pek çok değişik diseksiyon tekniği tanımlanmaktadır. Bunlardan intraküpsüler debrider ile tonsillektomi, harmonik bıçakla (ultrason) tonsillektomi, plazma mediated ablasyon tekniği, kriosurgery, elektrokoter, laser, koblasyon ve radyofrekans tonsillektomi gibi yöntemler tanımlanmıştır.

Tonsillektomi operasyonu kanama komplikasyonu nedeniyle majör cerrahi kabul edilir. Olguların yaklaşık %18'inde intraoperatif, %10'unda postoperatif kanama komplikasyonu oranları bildirilmiştir. Literatürdeki mortalite oranları 1000 ile 16000 olgudan birinde rapor edilmiştir. Tonsillekotim kanaması perioperatif ve postoperatif olarak, ikincisi de reaksiyoner ve sekonder olarak  sınıflanabilir ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturur.

Kanamanın kontrolü için değişik cerrahi teknikler ve ajanlar tanımlanmıştır. Topikal olarak gümüş nitrat, tannik asit ve dilüe adrenalin gibi kanama durdurucu ajanlar tanımlanmıştır. İntravenöz epsilon amino kapraik asit (antifibrinolitik) uygulamasının intraoperatif hemorajiyi belirgin derecede azalttığı rapor edilmiştir.

Buna rağmen tonsillektomi kanamaları hala en önemli sorun halindedir. Kanamanın ligasyonu yanında bipolar elektro koter, kriocerrahi, laser, radyofrekans ve iyonik koblasyon gibi kanama kontrolü için cerrahi teknikler tanımlanmıştır. 

METOD

Kronik rekürren enfeksiyon, üst solunum yolu obstruksiyonu ve OSAS gibi endikasyonlarla tonsillektomi yapılan 50 olgu çalışmaya alındı. Kanama diyatezi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Preoperatif herhangi bir enfeksiyon odağı için 4-5 gün antibiyotik tedavisi verildi. 

Tercihen LAA, kooperasyonun zayıf oldtuğu durumlarda ve çocuklarda GAA operasyon uygulandı. Sağ tonsil lojiunda bipolar koter (çalışma grubu), sol tonsil lojunda ligasyon (kontrol grubu) ile kanama kontrolü uygulandı. Her bir tonsil için ayrı aspirasyon tüpleri kullanılarak ve kullanılan pamuk ve pedlerin preoperatif ve postoperatif ağırlık farkları ölçülerek kanama miktarı ölçüldü. Operasyon sürevesi her bir tonsil için kaydedildi.

Postoperatif ağrı VAS ile değerlendirildi.

VAS: AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

0       (none) No pain

1–3    (mild) Uncomfortable but no pain medication needed

4–6    (moderate) Using pain medication

7–10   (severe) Pain not resolving with pain medication

Cerrahi aynı ekip tarafından yapılıp, olgular 4., 7. ve 14.günlerde kontrol edildi, postoperatif kanamalar not edildi.

SONUÇLAR

Olguların yaşları 5-40 arasında olup, %38'i 5-10 yaş, %32'si 11–20 yaş, %20'si 21–30 yaş ve %10'u 31–40 yaş grubundaydı. Rekürren tonsillit atağı yaşla birlikte azalma gösteriyordu.

Olguların %92'sinde tonsil hipertrofisi, %88'inde anterior plika konjesyonu ve %68'inde jugulodigastrik LAP ile en sık görülen 3 bulguydu. 

Olguların %86'sı GAA uygulandı.

Fig. 1 Comparing intraoperative blood loss during tonsillectomy in

trial (right) and control (left) tonsillar fossa

Ligasyon uygulanan sol tonsilde 20 olguda 30 ml.nin altında, 27 olguda 30-60 ml kanama vardı. 1 olguda 120 ml.nin üzerinde kanama vardı. Koter grubunda 27 olgu 30 ml.den az, 11 olguda 30-60 ml kanama  vardı. Hiç bir olguda 90 ml.nin üzerinde kanama oluşmadı. Ortalama kanama ligasyonda 41 ml, koterde 26 ml bulunmuş ve fark anlamlıydı.

Ligasyon tarafında 36 olguda 2'den çok, 9 olguda 1 bağlama yapılırken 5 olguda ligasyon gerekmedi. Koter grubunda 39 olguda ligasyon gerekmezken, 9 olguda 1, 2 olguda 2'den çok ligasyon yapılması gerekmişti. Koter grubu olsa da riskli olgularda reaksiyoner kanamaları önlemek açısından ligasyon uygulanan olgular olmuş.

Kanama kontrolü için harcanan ortalama süre ligasyon tarafında 9 dk, koter tarafında 5 dk bulundu ve fark anlamlıydı.

4.gün kontrolde taraflar arasında ağrı farkı yoktu ve 7.günde ligasyon tarafında daha az ağrı bulunurken, 14.günde ağrı büyük oranda azalmış olarak taraflar arasında yine fark yoktu.

TARTIŞMA

Carmody et al., Malik et al. ve Watson et al. ligasyon olgularında görülen reaksiyoner kanamaların (%1) koter grubundan (%0.3) 3 kat daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Geç kanama (sekonder) kanama oranları koter grubunda (%1.8) ligasyon grubundan (%0.9) daha fazla bulunmuştur. Watson koter ile operasyonun daha kısa olduğunu rapor ederken, postoperatif kanama oranlarının ve miktarlarının farklı olmadığını bildirmektedir.

Choy koter ve ligasyon teknikleri arasında kanama kontrolü, ağrı ve postoperatif kanama açısından fark olmadığını rapor etmişlerdir. Ancak operasyon süresinin daha kısa olduğunu bildirmişlerdir.

Tay çalışmasında postoperatif 1.günde koter tekniği ile daha az ağrı olduğunu bildirirken, 1.haftada hem şiddet hem süre bakımından koter grubunun ligasyondan daha fazla ağrı oluşturduğunu bildirmişler, kanama kontrolü ve postoperatif kanama açısından fark bulamamışlardır.

Son yıllarda sadece kanama kontrolü için değil, diseksiyon için de elektrokoter tekniği incelenmiş ve postoperatif kanama oranlarının %16 gibi yüksek rakamlara kadar ulaştığı bildirilmiştir. Kanama kontrolü için elektrokoterin operasyonu hızlandırması yanında postoperatif ağrı ve kanamayı artırması gösterilmiştir.

Hemant ve ark. ise elektrokoter ile yapılan diseksiyonun, cerrahi diseksiyona göre operasyon süresini kısalttığı, ağrıyı ve sekonder kanamaları azalttığını iddia etmektedirler.

Bu çalışmada bipolar koter ile operasyon süresinin daha kısa olduğu, kanamanın daha az olduğu, postoperatif ağrı açısından ligasyon ile karışılaştırılabilir olduğu ve postoperatif kanama açısından fark olmadığı gösterilmiştir.

KAYNAK

Karan Sharma • Devinder Kumar. Ligation Versus Bipolar Diathermy for Hemostasis in Tonsillectomy: A Comparative Study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (January–March 2011) 63(1):15–19

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com