MENİERE HASTALIĞI VE MEDİKAL TEDAVİSİ

PREVELANS

Ulusal Sağırlık ve Diğer İletişim Bozuklukları Enstitüsüne (NIDCD - National Institute on Deafness and Other Communication Disorders) göre ABD'de Menire tanısı konulan 615 bin erişkin olduğu ve her yıl yaklaşık 45 bin ile 100 bin arasında yeni olguların tanı aldığı sanılmaktadır. Başka pek çok kaynağa göre prevelansı her 100 bin kişiden 4 ile 513 arasında olgunun yeni tanı aldığı rapor edilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Meniere her hangi bir yaşta başlayabilir. İlk atak genellikle 40-60 yaşları arasında görülür. Olguların yaklaşık %10'u 65 yaşın üzerinde görülür. Kadın/Erkek oranı yaklaşık 1.8'dir. Hastalık genellikle aşırı sigara alkol kullananlarda, stres altındakilerde, kronik yorgunlukta ve allerjik durumlarda sık görülür.

ETİYOLOJİ

Asıl olarak Meniere hastalığı labirent olarak iç kulağın fonksiyon bozukluğudur. Labirentin işitmeden sorumlu kohlear bölümü dışında dengeden sorumlu yarım daire kanalları ve otolith (utrikul ve sakkül) organları vardır.

Labirentin iki bölümü bulunur. İlki bölümlerin duvarlarını oluşturan kemik labirent ve bunun içinde yer alan membranöz labirenttir. Membranöz labirent endolenfle doludur ve başın hareketlerine karşı endolenf reseptörleri uyarıp beyni hareketin yönü ve derecesi hakkında uyarır.

Endolenf özellikleri normal olduğunda işitme ve denge fonksiyonları normal seyreder. Bazı durumlarda endolenf miktarı fazla olmakta ve endolenfatik hidrops meydana gelmektedir. Bu durum postmortem analizlerde kanıtlanmıştır. Endolenfatik hidrops durumunda gerek işitme, gerek denge fonksiyonları normal seyredemez. 

Bazı araştırmacılar Meniere hastalığının, aynı Migre hastalığında olduğu gibi anormal vasokoi nstruksiyon ile gelişebildiğini öne sürmüşlerdir. Bir kısım araştırmacılar ise orta ve iç kulaktaki enfeksiyonlar, sistemik viral enfeksiyonlar, solunum yolu enfeksiyonları ve kranial yaralanmalar üzerine araştırmalar yapmıştır. Bazı hastaların otoimmün hastalıklara bağlı Meniere hastalığı oluşturduğu gösterilmiştir.

MENİERE HASTALIĞI BELİRTİLERİ

Bazen hastalık tipik bir nöbet halinde görülür. Bu hastalarda kulakta uğultu, dolgunluk, işitme kaybı ve rotasyonel vertigo görülür. Bazen vertigo atağı çok ani gelebilir ve düşme atağına neden olur. Atak süresi yaklaşık 20 dk ile birkaç saat arasında seyreder. Rotasyonel vertigo dışında dizzy şeklinde dengesizlik, terleme, başağrısı, diare ve abdominal ağrı veya rahatsızlık ve kontrol edilemeyen nistagmus oluşturabilir.

Ataklar sırasında işitme azalırsa da atak sonrası bir miktar düzelme gösterir. İşitme kaybı önceleri sadece pes frekansları tutar niteliktedir. Zamanla işitme giderek daha da kötüleşir.

KLİNİSYENİN MENİERE TANISI

Tanı ancak KBB uzmanları tarafından hikayeye göre konulur.

i. 20 dk.nın üzerinde iki veya daha fazla vertigo atağı yaşanması

ii.Tinnitus (uğultu)

iii. Dalgalı işitme azlığı hikyesi (erken dönemlerdre)

iv. Dolgunluk hissi.

Hastaların odyogramlarının görülmesi gerekir. Bu olgulardan ayırıcı tanı için temporal CT veya MR istenebilir. Hidropsa yönelik ECoG, gliserol testi, Furosamid testi, VEMP gibi tetkikler yapılabilir.

MENİERE TEDAVİSİ

Etiopatogenezi tam net olmadığı için ve bilinen faktörlerin kontrolü mümkün olmadığı için kesin tedavisi  yoktur. Hastaların semtomlarının rahatlamasına yönelik yapılacak şeyler vardır. 

Medikal tedavi olarak sedasyona yönelik Meclizine, diazepam, lorazepam kullanılabilir. Diyetten sodyumu azaltmak ve diüretiklerle vucuttan atılımını hızlandırmak gerekir.

İntratimpanik gentamisin enjeksiyonu ile vertigo kontrolü önerilmektedir. Ototoksik yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır.

İntratimpanik steroidlerde denenmektedir ve ototoksik etkisi yoktur. Henüz hangi steroid ve hangi dozda faydalıdır gibi soruların cevabı kesinleşmiş değildir. 

FDA, DKY'na yerleştirilerek küçük basınç uygulamaları yapan cihazlarla  tedaviye onay vermiştir.

Cognitive tedaviyle hastaların Meniere ataklarına karşı anksiyetelerinin kontrolü mümkün olabilmektedir. 

PROGNOZ

Pronoz nispeten iyidir. Hastaların bir kısmı müdahale etmeye gerek kalmadan spontan kontrol edilebilmektedir. Hastaların %60 gibi bir bölümü sodyum kısıtlaması, diüretikler ve kafein, alkol ve nikotin kısıtlamasıyla kontrol edilebilmektedir. Bu tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi tedaviler denenebilir.

BİLATERAL MENİERE HASTALIĞINDA TEDAVİ

Bilateral olgularda daha çok diyet ve medikal tedavi seçeneğinde kalınmalı, cerrahi tedavilerden mümkün olduğunca uzak durulmalıdır.

ATMOSFERİK BASINÇ DEĞİŞİMLERİ

Hastaları bir kısmı subjektif olarak atmosferik değişimlerden etkilendiklerini dile getirmektedirler. Atmosferdeki hızlı değişimlerin atkaları tetiklediği iddia edilmektedir. Literatürde bu iddiayı destekleyen yeterli bilgi yoktur ve üzerinde çalışılmaya açık bir konudur. 

ALTERNATİF TIP TEDAVİLERİ

Meniere için akupunktur, akupressure, tai chi, niacin, bitkisel tedaviler, ginko ve ginger kökler denenmiş ve faydaları gösterilememiştir. 

KAYNAK.

Pray WS, Pray GE. Meniere's Disease and the Pharmacist. US Pharm 2012; 38(1): 9-12.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

Recurrent Tube Insertion for Chronic Otitis Media with Effusion in Children Over 6 Years

GİRİŞ

Efüzyonlu Otitis Media (EOM) çocukluk çağının en sık görülen antitelerindendir. Eustachian tüp disfonksiyonuna, akut otitin inflamatuar reaksiyonuna, bağlı gelişebilir. Kulak zarında yapısal değişikliklere, retraksiyon ve ceplere, kolesteatomaya zemin hazırlayabilir. Prevelansı 2 yaş civarında %20, 5 yaş civarında %16 olarak iki ayrı pik yapar. 6 yaşından sonra insidansı giderek azalır. Tedavide altın standard ventilasyon tüpü (VT) takılmasıdır.

MATERYAL METOD

2000-2009 yılları arasında, EOM tanısıyla VT takılan 6 yaşın üzerindeki hastalar retrospektif olarak incelendi. Bir kezden çok tüp takılması gerek olgular ile, bir sefer tüp takılan olgular iki gruba ayrıldı. Tekrarlı tüp takılmasına neden olabilecek etkenler incelendi. Toplam 290 çocuğun %43,5'na tek sefer (TT), %54.5'na 2-13 arası VT tatbiki (MT) işlemi uygulandı. Gruplar arasında cins ve yaş açısından farklılık yoktu.

TT grubunda VT'ye ek olarak %53 oranında tonsillektomi ve/veya adeneidektomi eklenirken, bu oran MT grubunda %65 bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksektir.

MATERYAL METOD

6 yaşın üzerinde VT operasyonuna alınan 290 çocuk retrospektif olarak incelenmiştir. Tek kez VT takılan (132) çocuklar ile 2 ve daha çok VT uygulanan (158) çocuğa ait bulgular değerlendirilmiştir. 

SONUÇ

Hastaların yaşları 6-17 (ort.8) arasında, %60,7'si erkekti. VT uygulaması 1-13 arasında (ortalama 2) değişiyordu. Olguların %42.8'in ek olarak adenotonsillektomi, 1 olguya sadece tonsillektomi, %16,9 olguya sadece adenoidektomi, %60 olguya adenoidektomi veya tonsillektomi uygulanmıştı.

Astma oranı çoklu VT grubunda (%49,4) tek VT grubuna (%26.5) göre anlamlı olarak daha yüksekti. Aynı şekilde Down sendromu %10/%1.5 ve yarık damak %5.7/%0.76 multipl VT grubunda daha yüksek orandaydı.

Multipl VT uygulanan grupta ek olarak adenoidektomi veya tonsillektomi uygulanma oranları daha yüksek idi.

KAYNAK: Marchica CL, Pitaro J, Daniel SJ. Int J Ped Otorhinolaryngology 2013; 77:252.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

MULTİFREKANS TİMPANOMETREDEKİ PİK GENİŞLİĞİ ve MANYETİK REZONANS İLE BELİRLENEN ENDOLENFATİK HİDROPS

GİRİŞ

Endolenfatik hidropsun incelenmesi için ELEKTROKOHLEAGRAFİ, GLİSEROL TESTİ, VESTİBÜLER UYARILMIŞ KAS POTANSİYELLERİ ve FUROSEMİD TESTİ gibi teknikler kullanılmaktadır. Franco-Vidal ve arkadaşları MULTİFREKANS TİMPANOMETRE testinin de hidrops tespitinde faydalı olduğunu bildirmişlerdir (Otol Neurotol 2005;26:723). Son dönemlerde MR ile endolenfatik hidropsun morfolojik olarak değerlendirilmesine yönelik çalışmalar rapor edilmiştir (Nakashima 2007, 2010, Naganova 2010, Tagaya 2011). MR ile ECoG, Gliserol Test ve VEMP ilişkisi çalışılmıştır. Bu çalışmada ise MR ile Multifrekans timpanometre sonuçları arasındaki ilişki incelenmiştir.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmaya ortalama yaşı 55 (17-81) olan 83 hasta (45'inde bilateral kulak) katılmıştır. TM muayeneleri normal olan 128 kulak incelenmiştir. Bu kulaklardan 1995-AAO-HNS kriterlerine göre 19'u kesin Meniere, 5'i büyük ihtimalle (probable) Meniere ve 26'sı muhtemel (possible) Meniere olarak gruplanmıştır. 16 kulakta gecikmiş hidrops, 44 kulakta SSHL, fluktuan HL vb gibi başka bir patoloji, 18 asemptomatik kulak vardı.

MR ile Endolenfatik Hidrops Derecelendirilmesi (Grade): Bilateral 45 kulaktan 43'üne iv, 2'sine intratimpanik, tek taraflı 38 kulaktan 29'u iv, 9'u intratimpanik gadolinyum verilerek kontrastlı MR çekilmiştir. Unilateral 9 kulak çeşitli nedenlerle (tip C timpanogram, timanogramda tıkanma sorunu, akustik nörinom saptanması) çalışma dışı bırakılmıştır. Kulaklar Vestibül ve Kohlear bulgulara göre blind radyolojistler tarafından NONE-MILD-SIGNIFICANT olarak 3 gruba ayrılmıştır.

MR Bulgularına Göre Endolenfatik Hidrops Derecelendirmesi
Grade	Vestibül	Kohlea
None	<%33	Reisner membranında yer değişikliği yok, endolenfatik alan normal
Mild	%33-50	Reisner membranı yer değiştirmiş ancak skala vestibüliye taşma göstermiyor
Signf.	>%50	Endolenfatik alan skala vestibüliye doğru yayılıyor

Multifrekans Timpanometre: Test Garson Stadler CSI 33 cihazı ile yapılmıştır. 2 kiloherz frekans timpanometre ile karakteristik "M" şekilli dalganın pik genişliği değerlendirilmiştir. Tek pikli dalga elde edildiğinde pik genişliği "0" olarak alınmıştır.Ayrıca rezonans frekans değeri belirlenmiştir.

İstatistiksel Değerlendirme: Hastaların yaş, cinsiyet, klinik kategori, gadalonyum veriliş şekli, Vestibüler ve Kohlear MR grade değerleri, Pik genişliği ve rezonans frekans değerleri ANOVA ile incelenmiştir.

SONUÇLAR

Pik genişliği belirgin hidrops olgularında, hidrops olmayan olgulardan daha geniş bulunmuştur. Hafif hidrops ile none hidrops grubu arasında farklı değildir. Hidrops grubunda daha düşük rezonans değerleri görülse de istatistiksel anlamlı değildir. Pik genişliği ve rezonans frekansı arasında zayıf da olsa anlamlı bir ters korelasyon görülmüştür.

Yaş ve MR hidrops derecesinin pik genişlemesinde etkili olduğu, rezonans frekansına etki etmediği görülmüştür. Artan yaşla birlikte pik genişliği artmaktadır.

TARTIŞMA

Endolenfatik hidrops derecesinin olguların %25-32 gibi bir bölümünde düşük frekanslarda ABG oluşturduğu rapor edilmektedir. Artan hidrops nedeniyle oval pencedeki basınç etkiyle stapes mobilitesini azalttığı düşünülmektedir. Hayvan çalışmalarında iç kulağa saline enjeksiyonuyla 2 kHz timpanometrede çift pik oluştuğu görülmüştür. Probe ton frekansının özellikle rezonans frekansın üzerinde artmasıyla "M" şekilli timpanometre oluştuğu gösterilmiştir. 

Bu çalışmada hidrops derecesinin pik genişliğine etkili olduğu gösterilmiştir. Pik genişliğine etki eden ikinci faktör yaş olarak görünmektedir. Muhtemelen yaşın ileri olmasıyla, daha uzun süreli Menire hastalığı ve daha fazla hidrops bulunması arasında bir ilişki olabilir.

Geniş vestibüler aquadukt ile rezonans frekansında düşme ve ABG genişliği arasında bir ilişki vardır. Ancak bu durumda üçüncü pencere etkisini de göz önünde tutmak gerekir. 

ECoG, VEMP, gliserol testi, furosamid testi gibi tekniklerle karşılaştırıldığında multifrekans timpanometre çok hızla uygulanabilecek kolay bir testtir ve hidrops hakkında oldukça yararlı bilgiler sağlamaktadır. Böylece timpanometrenin sadece orta kulakta değil, iç kulak değerlendirmesinde de önemli olduğu görülmektedir.

KAYNAK: Kato K, Yoshida T, Teranishi M, et.al. Odology Neurotology 2012; 33:912.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

Rinosinüzit tedavisinde burun içi steroid kullanımı

Rinosinüzit (RS), burun ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Birisi burun tıkanıklığı ya da burun akıntısı (öne ya da arkaya) olmak üzere en az iki semptom bulunmalıdır. Diğer semptomlar, yüzde ağrı ya da basınç hissi ve koku  duyusunun azalmasıdır. Başağrısı görülebilir. Larinks ya da trakeanın irritasyonuna bağlı disfoni ve öksürük görülebilir. Sistemik tutulum ve ateş ile birlikte halsizlik, sersemlik ve ciddi olabilecek komplikasyonlar görülebilir.  Endoskopik olarak polip, başta orta meatusta olmak üzere mukopürülan akıntı, öncelikle orta meatusta olmak üzere ödem ve mukozal tıkanıklık; bilgisayarlı tomografi ile osteomeatal kompleks (OMK) veya sinüslerde mukozal kalınlaşma görülebilir.

Rinit, genellikle sinüzit ile birlikte bulunur. Hastalığın ciddiyeti en iyi 0-10 arasında puanlanan bir görsel analog skala ile değerlendirilebilir. 5’in üzerindeki sonuçların hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülür.

Akut rinosinüzit (ARS), hastalığın 12 haftadan kısa sürdüğü ve tam olarak iyileştiği durumlar için kullanılan tanımdır. Soğuk algınlığını takiben 5 günden sonra veya 10 günden uzun 12 haftadan kısa süren semptomlarla görülebilir. Semptomlar 12 haftadan uzun sürdüğünde polipli veya polipsiz kronik RS (KRS) tanısı koyulur.

RS’in nedenleri çok sayıda olabilir: Virüsler, bakteriler, anatomik anormallikler, polipozis, aspirin duyarlılığı (Samter üçlüsü) ve astım gibi.

Polipler genellikle OMK gevşek bağ dokusundan kaynaklanır ve çoğunlukla eozinofiliktir. Histolojik sınıflaması şu şekildedir:

Tip 1: Eozinofilik ödematöz tip

Tip 2: Kronik inflamatuar (fibrotik) tip

Tip 3: Seromusinöz gland tipi

Tip 4: Atipik stromal tip

Poliplerin klinik-endoskopik sınıflaması ise şöyle yapılır:

Tip 1: Antrokoanal

Tip 2: Büyük, izole polip

Tip 3: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant olmayan, hiperreaktif hava yolu sendromları ile ilişkisiz]

Tip 4: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant]

Tip 5: Spesifik hastalıklar ile ilişkili polip [kistik fibrozis, nonalerjik rinit, malignite]

Nazal polipozis, belirgin oranda artmış eozinofiller, Th2 tipi lenfositler, fibroblastlar, goblet hüzreleri ve mast hücreleri ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı hastalarda eş zamanlı alerjik rinit olsa da ARS ve KRS’nin alerji ile ilişkisi net olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalar ayrıca IL-13, timus ve aktivasyon ile regüle olan kemokin ve IgE sentezinin lokal olarak arttığını, Staphylococcus aureus enterotoksinlerine spesifik IgE oluştuğunu göstermektedir.

ARS’in genellikle bakterial bir enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yazılan reçetelerin %9’u ve erişkinlere yazılanların %21’i sinüzit içindir. Sinüzit, en sık antibiyotik reçete edilen 5. hastalıktır. Aslında ARS’lerin %60’ı bakteriyaldir ve çoğu spontan olarak iyileşir. İzole edilen bakteriler arasında en sık görülenler Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis ve Moraxella catarrhalis sayılabilir. Kistik fibrozis, primer immünyetmezlik, AIDS, sigara kullanma ve hipotiroidizm gibi bazı durumlar da ARS ya da KRS’ye yatkınlık yaratabilir.

ARS genellikle amoksisilin veya penisilin ile 10-14 günde tedavi edilebilir. Antibiyotiklerle kür oranı %82, plasebo ile ise %69 düzeyindedir. Penisilin ile karşılaştırıldığında yeni antibiyotiklerden sefalosporinler, makrolidler ya da minosiklinin bir üstünlüğü saptanmamıştır.

Sinüzit hastalarında mometazon furoat nazal spreyin (MFNS) amoksisilin ve plaseboyla karşılaştırıldığı bir çalışmaya 12 yaşından büyük 981 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 200 mikrogram mometazonu 15 gün süreyle günde bir ya da iki kez, 500 mg amoksisilini 10 gün süreyle günde 3 kez kullanacak veya plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir. Günde iki kez uygulanan MFNS’nin plasebodan ve amoksisilinden üstün olduğu gösterilmiştir. Günde bir kez uygulama ise amoksisiline üstün değildir.

KRS’in etiolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Bakterilerin rolü net olarak tanımlanmamıştır, antibiyotiklere cevap zayıftır. KRS’e immunolojik yanıt karmaşık ve değişkendir. KRS’de doku eozinofilisi görülebilir. KRS’nin şiddeti, prognozu ve polip gelişimi ile ilişkilidir. KRS’de görülen hücresel elemanlar arasında eozinofiller/nötrofiller, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler sayılabilir. Önemli mediatörler ise IL-1, IL-8, Il-6, TNF-α, IL-3, GM-CSF, ICAME-I, MPO, eozinofilik katyonik protein, kemokinler (RANTES ve eotaksin) ve lökotrien resptörlerinin yukarı regülasyonu sayılabilir. Bu birçok inflamatuar mediatörün yapımı steroidlerce azaltıldığından, steroid tedavisi araştırılmaya değerdir. Glukokortikoidlerin klinik etkinliği hava yolundaki eozinofil infiltrasyonunu azaltmalarına, eozinofil viabilitesini ve aktivasyonunu önlemelerine bağlanabilir.

EPOS’a göre RS’de kortikosteriod endikasyonları şunlardır:

·         ARS

·         Rekürren ARS’de profilaktik tedavi

·         Nazal polipli yahut polipsiz KRS

·         Nazal polipli yahut polipsiz KRS’in postoperatif tedavisi.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde intranazal steroidlerin faydalı olduğuna dair veriler artmaktadır. Lavigne’in çalışmasında alerjik KRS hastalarında 3 haftalık bir budesonid tedavisi ile toplam burun semptom skorları %50 oranında azalmıştır. Lund’un nazal polipsiz KRS hastası 134 olgu ile yaptığı çift-kör, plasebo-kontrollü randomize çalışmada 20 haftalık intranazal budesonid ile hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda düzelme görülmüştür. Meltzer’in yaptığı bir çalışmada antibiyotik tedavisine eklenen günde iki kez 400 mikrogram MFNS ile toplam semptom skoru ve  inflamatuar semptomlarda anlamlı azalma bulunmuştur.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde oral steroidlerin etkinliğini gösteren çalışma bulunmamaktadır.

Nazal polipli KRS tedavisinde ise intranazal ve oral steroidlerin kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Holmberg’in yaptığı bir çalışmada 26 hafta süre 400 mikrogram flutikazon propionat (FP) ve 200 mikrogram beklometazon dipropionat tedavileri ile plaseo karşılaştırılmıştır. Her iki grupta hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda plaseboya göre anlamlı derecede düzelme görülürken, iki grup arasında fark görülmemiştir. Keith’in yaptığı aynı dozda FP ile plaseboyu karşılaştıran 12 haftalık çalışmada poliplerin küçülmesi anlamlı düzeyde değil iken, burun tıkanıklığı ve inspiratuar nazal akımda anlamlı iyileşme saptanmıştır.

ARS’de oral antibiyotikler ve topikal steroidlerin kullanımının etkinliği kanıtlanmıştır. Oral steroidlerin ağır ARS’de ağrıyı azaltmak için etkisi kanıtlanmıştır.

Nazal polipli KRS’de topikal veya oral steroidlerin etkinliği ile alerijk olgularda oral antihistaminiklerin etkinliği kanıtlanmıştır.  

Potter PC, Pawankar R. WAO Journal 2012; 5:S14-7.

Doç.Dr. Haldun OĞUZ
www.haldunoguz.com 

PCA Kasının Fonksiyonel Elektrik Uyarılması için Yeni Minimal İnvaziv Transkrikoidal Elektrod Yerleştirme Yöntemi

Elektriksel larinks uyarılması daha önce köpek ve koyunlarda araştırılmıştır. Bilateral rekürren laringeal sinir (RLN) paralizisi insanlarda kronik laringeal uyarının mükün olduğu daha önce gösterilmiştir. Şimdiye kadarki tüm hayvan çalışmaları ve bahsedilen insan çalışmasında eletrod yerleştirilmesi için benzer prensipler kullanılmıştır. Bu yöntem posterior krikoaritenoid (PCA) kasına inferolateral bir yaklaşımla ulaşılmasını, ardından krikofaringeal ve faringeal konsriktör kasların ayrılmasını ya da insizyonunu gerektirmektedir. Bu yaklaşım ile ayrıca krikotiroid eklemin hemen medialinde yer alan RLN kökü açığa çıkarılmaktadır. Elektrodlar ya kıkırdak ile PCA arasındaki bir cebe yerleştirilmekte, ya PCA dorsal yüzüne sütüre edilmekte, ya da bir iğne yardımıyla tutturulmaktadır. Cerrahiye bağlı olarak yeni RLN travması yaratabileceği ve açığa çıkarılan kaslarda skar oluşabileceği için insanlarda açık cerrahi ile kronik laringeal uyarı için cerrahi elektrod uygulanması başarıyı engelleyebilir.

Bu çalışmada, yeni geliştirilmiş minyatürize spiral uçlu bipolar elektrod ve özel içi boş iğne yerleştirme aracı ile minimal invazif, endoskopik olarak yönlendirebilen ve fonksiyonel olarak kontrol edilen bir cerrahi yaklaşım sunulmuştur.  

6-12 aylık, 23-25 kg ağırlığında 8 Göttingen domuzunda her iki yöndeki PCA kasına birer adet bipolar spiral uçlu uyarı elektrodu yerleştirilmiştir. Uygulama aracı trokar benzeri EMG boş iğnesinden oluşmakta, 3 F bipolar spiral uçlu prototip elektrodlar kullanılmaktadır. Bu yolla parsiyel olarak ossifiye olmuş kıkırdak geçilerek, PCA kası düşük eşikli elektriksel olarak uyarılarak vokal fold abdüksiyonu sağlanmaktadır.

Prosedür steril şartlarda genel anestezi altında, kas gevşetici olmadan gerçekleştirilmiştir. Geçici bir trakeotomi açılmıştır. İleride ibnsanda yapılacak uygulamalarda laringeal maske ile ventilasyon yapılabileceği düşünülmektedir. Trokar submukozal olarak subglottik düzeyde krikoid iç perikondriumuna yakın bir şekilde kroikoid laimnanın ventral yüzüne doğru ilerletilmektedir. Küçük drill hareketleri ile lamina geçilip PCA kasına ulaşılmaktadır. Ayrıca bu hareket trakeotomiden endoskopik olarak izlenmektedir. 1,5 mA, 3 Hz, 200 μs monfaik uyarı ile vokal fold abdüksiyonun iyi, eşiğin düşük ve addüktörlerde minimal ko-aktivasyon gözlenen sıcak nokta belirlendiğinde trokar geri çekilmektedir. 8 hayvanın 7’sinde bilateral elektrod yerleştirilmesi başarılı olmuştur. Cerrahi sonrası stomaları kapatılan hayvanların hiçbirisinde solunum ya da beslenme sıkıntısı olmamıştır. İğnelerin yerleştirilmesi işlemlerin yarısında tek denemede, diğerlerinde 2-5 denemede gerçekleştirilebilmiştir. Sıcak noktaların genellikle (12/16) PCA kası orta noktasının hemen altında olduğu belirlenmiştir. Daha lateralde pozisyon verildiğinde addüktör ko-aktivasyonuna eğilim artmaktadır.

Förster G, et al. Laryngeal pacing in minipigs: in vivo test of a new minimal invasive transcricoidal electrode insertion method for functional electrical stimulation of the PCA. Eur Arch Otorhinolaryngol Online First: DOI 10.1007/s00405-012-2141-1

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com
0 533 823 87 34
0 553 251 09 82

KBB ve BAŞ BOYUN CERRAHİSİNDE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM İNSİDANSI

GİRİŞ

Venöz tromboembolik hastalıklardan Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Embolim (PE) cerrahi sonrası sık görülen atitelerdendir ve morbidite, mortalite artışına, hastane masraflarının artmasına neden olur. Proflaksi yapılmadığında genel cerrahi hastalarında %10-40, ortopedi hastalında %60 oranlarına ulaşmaktadır. Hastanede yatan 7 milyon hastanın analizinde Venöz Trombo Emboli (VTE) en sık 2.komplikasyon, hastanede kalış süresini uzatan en önemli 2.neden, mortalite nedeni olan en sık 3.neden olarak görülmüştür. PE, tromboprroflaksi ile önlenebilen en sık mortalite nedenidir. Yatarak tedavisi devam eden hastalarda VTE için yeterli proflaksi verilmesi pek çok sağlık kuruluşunda hasta bakım kalitesini artırmaya yönelik majör amaç olarak kabul edilmektedir.

VTE proflaksisi için;

i. Erken mobilizasyon (ayağa kaldırma, yürütme),

ii. Varis çorapları (compression stocking),

iii. Ardışık kompresyon uygulayan araçlar,

iv. Farmakolojik ajanlar (heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin, warfarin) kullanılabilir.

VTE proflaksisi ile en önemli mortalite nedenlerinden biri olan PE ile karşışılması özellikle ortopedik cerrahilerde, genel cerrahide, vasküler cerrahide ve jinekolojik cerrahide önlenebilmektedir ve VTE prolaksi önlemlerinin oranı ile hastalardan alınan sonuçlar arasındaki ilişkiyi tanımlayan guideline (rehber) tanımlamaları yapılmıştır. KBB alanında henüz bu anlamda spesifik guideline tanımlanmamıştır.

KBB hastalarındaki TE ile ilgili sadece 2 çalışma yapılmıştır. Bunlardan biri Iova üniversitesinden Moreano ve ark. 1998 yılında KBB hastalarında DVT oranını %0,3 olarak bildirmişlerdir (Otoylarngol Head Neck Surg 1998;118:777-84). Diğeri Boston Lahey kliniğinden Innis ve Andresonn 2009 yılında KBB olgularında DVT oranını %0.1 olarak ropor etmişlerdir (Am J Otolaryngol 2009;30:230-3). Bu lgilerin yetersiz olduğunu düşünerek KBB olgularındaki DVT ve PE oranlarını araştırmak istedik.

METOD

2008-2011 yılları arasında geriye dönük 3 yıl boyunca KBB kliniğinde karşılaşılan DVT ve PE olguları üzerinde çalışılmıştır. 2008 yılından beri DVT ve PE olguları kodlanarak bilgisayar üzerinde saklanmaktadır. Asemptomatik olguların araştırılmasına yönelik bir tarama programımız yoktur. Sadece klinik olarak şüphelenilen olgular veya alt ekstremitede ödem, dispne, takipne, oksijen desaturasyonu yada takipnesi gibi semptomları olan olgular dopler USG ve CT ile araxtırılmıştır. Cerrahiden sonraki ilk 30 gün içinde tanı konulan olgular çalışmaya alınmıştır. Olgular operasyon tiplerine (cerrahi servislerine) göre ve yatan/ayaktan hastalar olarak gruplanmış ve her biri için insidanslar hesaplanmıştır. Bilgisayar kayıtlarından Baş-boyun cerrahisi uygulananlar, olgu başına uygulanan işlem sayıları ve postoperatif kanama nedeniyle tekrar ameliyathaneye alınan olgular tespit edildi.

 

2011 yılının başından itibaren literatür bilgileri ışığında kliniğimiz için VTE proflaksi protokolü hazırlandı (Tablo 1, 2, 3). Tüm yatan hastalar bu protokole göre VTE açısından düşük-orta-yüksek riskli olarak kodlandı.

 

TABLO 1: VTE Risk Seviyesine Göre Prolaksi Şeması
Risk Skoru	Risk Seviyesi	Prolaksi Yöntemi
0 veya 1	Low	Özel bir inceleme yapılmaz, Hasta eğitimi ve erken mobilizasyon önerilir
2 veya 3	Orta	Farmakolojik proflaksi
4 veya üzeri	Yüksek	Mekanik ve farmakolojik proflaksi

 

TABLO 2: VTE Proflaksisi için Kontredikasyonlar
Kesin Kontrendikasyonlar	Kısmi Kontredikasyonlar
Kalıtsal ve kazanılar kanama hastalıkları	Geçen ay görülen GIS veya GÜS kanama
Geçen ay görülen aktif spinal kord kanaması	Hipertansiyon krizi Sistolik 200+, diastolik 100 mmHg
Vucudun herhangi bir yerinden kanama ve Hb düşüklüğü	Son 12 saat içinde LP yapılmış olması, Epidural alana son 4 saat içinde enjeksiyon yapılması, intrakranial travma, son 2 hf içinde kraniatomi hikayesi
	Son 2 hf içinde İntraoküler cerrahi/travma
	Koagulopati (PT >15s, PTT>40m. INR>2)
	Terminal dönem KC hastalığı (total bilr.>2.4)
	Trombositopeni (plt<50bin)
	Dissekan anevrizma, perikardial efüzyon)
	İntrakranial neoplazmlar

 

TABLO 3: RİSK FAKTÖRLERİNİN SKORLANMASI
BİR PUAN ALAN DURUMLAR
40-60 Yaş	Bacakta alçı veya atel	Şişmiş bacak
İmmobilizasyon	Varisler bulunması	60 dk.dan kısa artroskopi
2 h’den uzun laparoskopi	BMI >30	Gebelik / yeni doğum (<1a)
İnf.barsak hastalığı hikayesi	Majör cerrahi geçirme <1a	Rekürren spontan abartus
Akut MI (<1 a)	Östrojen veya selektif östrojen modülatörü kullanımı
İKİ PUAN ALAN DURUMLAR
61-74 yaş	Majör cerrahi >60 dk	Sepsis veya ciddi enfeksiyon
Böbrek nedenli proteinüri	Kronik veya akut AC hast.	Aktif romatolojik hastalık
Aktif inflamatuar barsak hst.	Akut / kronik sistolik / diastolik kalp yetmezliği

 

Klinisyenler hastalardan elde edilen veriler ışığında hastaların VTE riskleri açısından otomatik olarak uyarılmaya başlandı. Kontrendikasyonlar olmadığı sürece cerrahi sonrası hastanede kaldığı süre boyunca proflaksi teknikleri uygulandı. Böylece 2011 yılının ilk 6 ayı için kliniklere ait hastalar için elde edilen veriler karşılaştırılmaya başlandı. Kendi rehberlerimizle (Tablo 1,2,3) literatürdeki önerilen rehberleri karşılaştırdık. örneğin bizim kliniğimizde pediatrik yaş gurubu riskli olarak değerlendirilmiyordu.

 

SONUÇLAR

2008-2011 arası 59884 cerrahi işlem uygulandı (kliniklere göre dağılım şekil 1’de). Toplam 277 (%0.47) DVT ve 130 (%0.21) PE olgusu saptandı. Olguların hemen hepsi (274/277) yatan hastalarda gelişti.

Bu çalışmada operasyon uygulanan 5616 hasta vardı. Ortalama her bir hasta için 3 cerrahi işlem bulunuyordu. Bu olgulardan 3’ünde DVT, 2’sinde PE oluştu. KBB olguları için oranlar %0.05 ve %0.035 olarak bulundu. Diğer kliniklere ait oranlar şekil 2’de gösterilmiştir. KBB oranları diğer klinikler arasında oldukça düşüktür (pediatrik cerrahi ve plastik cerrahi gibi). KBB olgularının 1576’sı pediatrik yaştaki olgulardı ve hiç birinde VTE görülmedi. Pediatrik olgular çıkarıldığında VTE oranları %0.07 ve %0.04 olmaktadır.

Olguların 4809’u (%86) ayaktan (outpatient) olarak opere edildi. Hiç birinde VTE olayı görülmedi. 807 yatarak opere edilen olgunun 268’ine majör kanser cerrahisi uygulandı ve VTE insidansı %1.1 olarak bulundu.

KBB olgularından DVT gelişen 3’ünün 2’sine farmakolojik proflaksi verildi ve birinde kanama nedeniyle kesildi. 3’üne de yattığı sürece aralıklı kompresyon cihazlarıyla tedavi verildi.

Tüm KBB olgularının 80’inde kanama nedeniyle yeniden ameliyathaneye alınmaları gerekti. Bu olguların 56’sı tonsillektomi sonrası kanamaydı. Tonsillektomi olgularına VTE proflaksisi verilmedi. Geri kalan 24 olgu tiroidektomi, paratiroidektomi ve boyun diseksiyonu vakalarıydı. Bu 24 olgunun 11’ine farmakolojik (%46) proflaksi verilirken, 13’ü bu tür bir tedavi almıyordu.

2011 yılının ilk 6 ayında yatarak tedavi edilen 84 olgu vardı. Bunların 43’ü (%51) VTE için orta-yüksek riskli bulundu.

Tüm olguların VTE risk faktörleri uluslararası ve kendi kliniğimiz rehberlerince hesaplandığında, 11 klinikten 7’sinde (KBB dahil) kendi rehberlerimizin daha kliniğe uygun olduğu görüldü.

 

SONUÇ

 

KBB olgularındaki VTE olaylar riski %0.042 olarak bulunmuş ve daha önce literatürde ilan edildiği gibi %0.1-0.3 değildir. Cerrahi disiplinler arasındaki VTE risk oranları, hastaya, hastalığa ve uzmanlık alanına ait özel durumlara bağlı farklılık göstermektedir. KBB açısından yatarak tedavi edilen ve kanser cerrahisi gibi ağır durumlarda VTE açısından daha yüksek risk altındadır. Ayaktan hastaların riski yok denebilir.

KAYNAK

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:21-7.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

Vokal proses granulomu tedavisinde çinko sülfat

Vokal proses granulomu posterior glottisi etkileyen değişik patolojik durumların bir sonucu olarak oluşur. Nedenler arasında laringofaringeal reflü, entübasyon ve fonotravma sayılabilir. Fonotravmanın ses suistimali, kronik öksürük yada glottik yetmezliğin kompensasyonuna ikincil olabileceği düşünülmektedir. Şimdiye kadar kullanılan tedavi seçenekleri arasında ses terapisi, reflü tedavisi, botulinum toksini enjeksiyonu, antibiyotik tedavisi ve düşük doz radyotrapi sayılabilir.

“Örs – çekiç” etkisi mekaniğine göre, aritenoid kıkırdağın vokal prosesi hareketin en kuvvetli olduğu alandır ve buradaki epitel daha kolay zedelenir. Granulom aslen reaktif ve tamir edici, travma sonrası bir iyileşme sürecidir. İntakt ya da ülsere yassı epitelin altında granülasyon dokusu ve fibrozis bulunur. Dört aşamalıdır: Kanama, inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme. Kontakt ülserleri granülom gelişim basamaklarının erken dönemini ifade edebilir. Granulomların premalign potansiyeli yoktur.

Granulom tekrarlama riski yüksek olarak bir rahatsızlıktır. Cerrahi olarak çıkarılmasının ardından bu oran %92’ye çıkacak derecede yüksek olabilir.

Uzun dönemli laringoskopik takip ile herhangi bir tedavi uygulanmadan vokal proses granülomları gerileme ya da tamamen iyileşme gösterebilir. Bir çalışma bu şekilde iyileşme için ortalama süreyi 31 hafta olarak bildirmektedir.

Çinko insan vücudunda ortalama 2,3 g bulunan bir eser elementtir. Epitel dokunun tamiri, fibroblast proliferasyonu ve kolajen sentezinde rol oynar. Yarı ömrü yaklaşık 14 saattir.  

Sun ve arkadaşları 16 adet, ortalama yaşı 46 olan ve tamamı daha önce en az bir kez cerrahi ile tedavi edilmiş ve tekrarlamış granulom olgusuna oral çinko sülfat tedavisi uygulamıştır. Hastalara günde 3 kez 200 mg çinko sülfat verilmiştir. Granulom tamamen iyileştiğinde tedavi kesilmiştir. Granulomların tüm olgularda 4-12 hafta içerisinde tamamen iyileştiği görülmüştür. Tüm olgular bir yıldan daha uzun süre takip edilmiş ve tekrarlama görülmemiştir. Hastalara tedavi sürecinde başka herhangi bir tedavi yaklaşımı uygulanmamıştır.

Yılmaz, yukarıda özeti sunulan Su ve arkadaşlarının çalışması hakkında editöre bir mektup yazmış, çinko oksit kremin trakeo(s)tomi çevresindeki cilt inflamasyonunu ve açık yaralardaki aşırı granülasyon dokusu reaksiyonunu azaltmada antiinflamatuar etkinliği nedeniyle kullanıldığnı vurgulamıştır. Erişkin bir bireyin günlük çinko gereksiniminin 11 mg olduğunu, içerisinde 242 mg çinko bulunduracak günlük 600 mg.lık çinko sülfat tedavisinin günlük ihtiyacın 22 katını temsil ettiğine dikkat çekmiştir. Bu nedenle hastaların çinko eksikliği açısından değerlendirilip değerlendirilmediğini sormuş, hastaların çinko eksikliği yoksa bir yıldan daha uzun süren takip ile nasıl olup da mükemmel bir iyileşme gösterdiklerini merak ettiğini vurgulamıştır.

İlgili makaleler:

Sun G, et al. Zinc sulfate therapy of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269:2087-90.

Yılmaz T. Zinc sulfate treatment of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol online: 30 September 2012.