SİSTEMİK STEROİDLERE DİRENÇLİ ANİ İŞİTME KAYBI OLGULARINDA TOPİKAL IGF1 TEDAVİSİNİN ODYOMETRİK SONUÇLARI

GİRİŞ

Akut sensöryal işitme kayıplarının en önemli bölümünü SSHL (ani sensörinöral işitme kayıpları oluşturur. Genellikle ilk 2 hafta içinde olguların %30-60'ında işitmelerinde artama oluşur. En yaygın tedavi sistemik kortikosteroid kullanılmasıdır ve olguların %20'sinden cevap alınamaz. Murillo-Cuesta ve ark. tarafından 2011 yılında insülin-like growth faktör 1'in (IGF-1) kohleanının desteklenmesindte önemli etkileri olduğu gösterilmiştir. GF gibi ilaçların sürekli verilmesinin daha etkili olduğu bilinir ve bu ajananın kohleaya sürekli verilebilmesinin bazı zorlukları vardır. Yazarlar bu amaçla jelatin hidrojele emdirilmiş halde ilacı topikal olarak kullanmışlardır.

Yazarın 2010 yılında yaptığı ön çalışmada IGF1 uygulamasından sonraki 12. ve 24.hf odyogramlarında 250-4000 Hz bandında ortalama 10 dB üzerinde kazanç elde etmişlerdir. 3.ayda olguların %48'inde, 6.ayda %56'sında kazanç görülmüştür. 

MATERYAL METOD

AİK tanısıyla steroid tedavisi sonrası ortalama 10 dB'in altında işitme kazancı olan ve ilk 29 g içinde IGF1 tedavisi alan 25 hastanın (13 kadın, 23-72 yaş, median 49) kayıtları retrospektif olarak incelenmiş. AOM, KOM, SOM, tubal disfonksiyon, KC disfonksiyonaları, pitüter ve adrenal disfonksiyonları, hayatı tehdit eden sistemik hastalıklar, ciddi ilaç allerjileri, son 1 yıldaki alkol ve madde bağımlıları, gebeler ve süt veren anneler çalışma dışı bırakılmış. 

Hastalara jelatin hidrosel içinde IGF1 (median 23.gün, 15-32g??) topikal olarak uygulanmış. 3 mg jelatin hidrosel (domuz derisinden) içinde 10mg/ml (Mecasermin SF içinde) konsantrasyondaki IGF1 solüsyonundan 30ul alınarak uygulamadan 60 dk önce karıştırılmış ve LAA timpanotomi yapılarak yuvarlak pencereye yerleştirilmiştir. Hastalar işlemden sonra 4 gün yatırımış ve 24 hafta sonra genel kontrola çağrılmıştır.

Hastaların odyogramları yattıkları gün, 1, 2, 4, 12 ve 24.haftalarda ölçülmüş, 250-4000 Hz hava yolu eşikleri saptanmıştır. Her bir frekanstaki ve ortalamadaki değerler karşılaştırılmıştır. Hiperbarik oksijen tedavisinin inclendiği 199 olguluk çalışmanın sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır (Miura M, 2008). 

SONUÇLAR

Tedavi öncesi ortalama PTA 81,2 dB iken 24.haftada 69,3 dB olmuştur. Benzer iyileşme her bir frekans için istatistiksel olarak anlamlı derecede artmıştır. Ortalama kazanç değeri 11,9 dB bulunmuş. Bu durum her bir frekans için de doğru olmakla birlikte en az kazançlar 2 ve 4 kHz için bulunmuş. 

Takip süresince 4.haftada 11 hasta 10 dB, 4 hasta 20 dB; 12.haftada sırasıyla 12 ve 7 hasta, 24.haftada 14 ve 8 hastanın işitmesi daha iyiye ulaşmıştır. Bu durum IGF1 ile tedavinin zamanla sonuçlarının daha iyi olduğunu göstermekttedir. Tedavinin 4. haftasında kazanç sağlayacak hastaların önemli bir bülümüne ulaşılmış, ancak tedavi etkinliğindeki artma 6.aya kadar devam etmiştir. 

IGF1 tedavisi ile alınan ortalama sonuçlar (11,9 dB'e 8 dB kazanç) ve her bir frekanstaki kazançlar, hiperbarik oksijen tedavsine göre daha yüksek bulunmuştur, ancak 1 kHz'deki fark hariç (14 dB'e 9 dB)  istatistiksel olarak anlamlı değildir.

TARTIŞMA

Frekanslara göre bakıldığında en büyük kazanç 500 Hz'de 16 dB olarak görülmüştür. Pes tonlardaki kazancın genelde daha iyi olması, kohleanın yüksek frekans bölgelerinde irreversible bir dejenerasyon nedeniyle olabilir. Spontan düzelmenin ilk 2 haftada tamamlandığı öne sürülür (Mattox DE, 1977 ve Byl FM, 1984). 

IGF1 hayvan çalışmalarında işitme fizyolojisine faydaları gösterilmiş, gürültü ve iskemiye bağılı kohlear hasarları önlediği rapor edillmiştir. (Iwai K 2006, Lee KY 2007, Fujiwara T 2008). 

Bu etkinin;

1. Ölmek üzere olan hücrelerin IGF1 reseptörlerinin uyarılmasıyla kurtarılması (Aburto MR 2012),

2. Kohlea hücrelerine glukoz transportunun regülasyonu. IGF1 aynı zamanda insülin gibi davranarak bu etkiyi oluşturmaktadır (Olmos PR 2011).

Sistemik steroidlere dirençli olgularda intratimpanik steroid tedavisi, hatta ilk seçenek olarak dahi seçimesi önerilmektedir. İntratimpanik steroid tedavisinde ortalama 4.haftada 20-25 dB kazanç sağlanmakta ve daha uzun takiplerde bu değer stabil kalmaktadır.

KAYNAK

Nakagawa T, et.al. Otol Neurotol 2012;33:941-6.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

 

TİNNİTUS TEDAVİSİNDE AKAPUNKTUR

TİNNİTUS

İnternal veya eksternal bir ses kaynağı olmadığı halde kişinin çınlama, uğultu veya bunları karışımı halinde bir ses işitmesi tinnitus olarak subjektf tinnitus olarak adlandırılır. Toplumun %10-15'inde görülür ve bunların yaklaşık %1-3'ü ciddi derecede rahatsız olgulardır (Heller AJ Otolaryngol Clin North Am 2003). Rahatsızlığın ciddi boyutta olduğu hastalarda konsantrasyon bozukluğu, seslere karşı hipersensitivite, anksiyete, depresyon, irritabilite, ajitasyon ve uykusuzluğa neden olur. Tedavisi için çeşitli ilaçlar (antidepresanlar, benzodiazepinler), kognitif terapiler, elektronik cihazlar denenmiş, tatminkar sonuçlar alınamamıştır. Patofizyolojisi tam anlaşılamadığı için kanıta dayalı tedavi protokolleri geliştirilememiştir (Lockwood AH N Eng J Med 2002).

AKAPUNKTUR

Akapunktur tekniği ile nöral stimulus yapıldığı, endojen opioid mekanizmaların ve nöropettidlerin devreye girerek beynin belirli bölgelerinin uyarıldığı nörolojik çalışmalarla gösterilmiştir (Okada DM, Braz J Otorhinolaryngol 2006). Akapunktur uygulamasıyla tinnitusun gerek şiddetinin, gerek rahatsızlık etkisinin hızlı bir şekilde önemli oranda düzeldiği, hayat kalitesinin arttığı, stresin azaldığı ve uykuların düzeldiği rapor edilmiştir (Axelsson A, Audiology 1994). Ancak karşılaştırmalı randomize 6 çalışmanın analizinde akapunkturun faydalı olduğuna dair kanıtlar gösterilememiştir (Parr J Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000). Ancak genlenekse Çin tıpbına (TCM) göre çınlama organının komşuluğundaki ve uzağındaki akapunktur noktalarının tek veya kombine uyarılmaları ile olumlu cevaplar alınabileceği ve tedavi edici etkisinin de sürdürülebileceği öngörülmektedir.

METOD

Çalışma 2012-14 yılları arasında 112 olgu üzerinde Çin Başkent Tıp Üniversitesinde kör-randomize yapılmıştır. Yaşları 18-65 arasında, en az 3 aydır tek veya çift taraflı tinnitus yakınması olup, herhangi bir ilaç almayan hastalar çalışmaya katılmıştır. Objektif tinnituslar, SVO, nörodejeneratif hastalıklar, otitis media, akustik tümör, beyin ameliyatı öyküsü, iç kulak malformasyonu, kafa travması, ototoksik ilaç hikayesi olan olgular, gebeler, teste doğru cevap veremeyenler, odyolojik testlere uyum göstermeyenler, korelasyon kurulamayan uyumsuz hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Hastalara 4 hafta boyunca akapunktur uygulanmıştır. İşitme seviyeleri, minimal maske seviyeleri, rahatsızlık ses seviyeleri ölçülmüştür. Hastaların tedavi öncesi, 4.hafta sonunda ve 8.hafta sonunda testleri yapılmıştır. Hastaları randomize olarak dört alt gruba ayrılmıştır:

A - Lokal ve distal noktalara akapunktur uygulananlar

B - Lokal akapunktur uygulananlar, distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

C - Distal akapunktur uygulananlar, lokal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

D - Lokal ve distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar

Uygulamalar Çin Sağlık Bakanlığından sertifikası olan ve 22 yıllık tecrübesi olan bir teknisyen tarafından steril iğnelerle yapılmıştır. Olguları bulan ekip ve tedavi sonrası bulguları toplayan ekip farklı tutulmuş, olguların gruplara dağıtımı bilgisayar desteği ile (SAS programı) başka bir ekip tarafından yapılmıştır.

ÖLÇÜMLER

VAS: Tedavi öncesi subjektif tinnitus yüksekliği ve rahatsızlığı ölçülmüştür. Aynı ölçümler 4. ve 8. haftada tekrarlanmıştır. 

THI:   Tinnitus Handicap Inventorry (THI) uygulanmıştır. Cevaplar Sıklıkla (4 puan), bazen (2 puan),  hiç bir zaman (0 puan) olarak puanlandırılmış ve 100 tam puan çok şiddetli tinnitus olarak değerlendirilmiştir.

   - F: Fonksiyonel (11 soru)

   - E: Emosyonel (9 soru)

   - C: Çok kötü (5 soru)

Matching: Tinnitusun ton ve yüksekliğinin ölçülmesi

TCS: Tedavi kredibilite skoru. Testi uygulayan kişi tarafından elde edilen 5 cevaplı bir değerlendirme olup 1 (hiç faydası olmadı) ile 5 (çok iyi geldi) arasındaki hastanın cevabı.

Çalışmanın 'kör"lük derecesinin ölçüldüğü bir değerlendirme olup 1 (çok emin) ile 7 (hiç bilmiyorum) arasında değişen cevaplarla, hastaya uygulanan tedavinin geleneksel bir akapunktur tedavisi miydi yoksa yeni bir akapunktur tekniği miydi sorularının yorumudur.

Ayrıca hastaların karşılaştıkları rahatsızlıklar, morarmalar, bulantı, baygınlık gibi yakınmalar da not edilmiş.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Akapunktur yapılan gruptan elde edilen VAS değerlerin kontrol grubuna göre 20 puan daha azalma göstermesi anlamlı fark kabul edilmiştir. Ayrıca SPSS ile ANOVA testi uygulanmıştır. 

TARTIŞMA

Bu çalışma halen devam etmektedir ve henüz sonuçları açıklanmamıştır. Burada akapunktur uygulanan olgularla, gerçekte akapunktur noktası olmayan bölgelere yapılan uygulamalar karşılaştırılmıştır. Hastalara yapılan açıklama kontrol grubu için yalancı akapunktur yapıldığı değil, başka bir yöntemle akapunktur yapıldığı şeklinde olmuştur. Ancak uygunalan iğnelerin yönü, derinliği, süresi gibi kriterler değerlendirme dışı kaldığı için bazı eksiklikleri vardır. 

Bu çalışmadan elde edilecek sonuçlar tek merkezli olması, değişik akapunktur filozifileri, temelleri olması, akapunktur teknisyenlerinin yetiştirilme yöntemlerindeki farklılıklar gibi etkenler nedeniyle genele uygulanamayabilir.

Ayrıca tedaviyi uygulayan akapunktur teknisyeni grupların farkında olmaktadır. Akapunktur teknisyeninin de "kör" tekniğiyle tedavi uygulaması bu tedavi tekniğinde imkansızdır.

Son olarak da gruplardaki 28 kişilik hasta sayıları yeterince büyük olmaması sonucu etkileyen faktör olabilecektir.

Kaynak: Shi GX, Han LL, Liu LY, Li QQ, Liu CZ, Wang LP. Acupuncture at local and distant points for tinnitus: study protocol for a randomized controlled trial. BioMed Central 2012; doi:10.1186/1745-6215-13-224

--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com
 

SPOKE (BİSİKLET TEKERLEĞİ) İŞARETİ: EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TANISI İÇİN OTOSKOPİK BULGU

GİRİŞ

Çocukluk çağında rekürren veya persistan otitis media (OM) %40 gibi bir oranla en yaygın problemlerindendir. Efüzyonlu otitis media (EOM) akut otitin aksine ateş, otalji, otore gibi yakınmalara neden olmadan genellikle asemptomatik seyreder. OME aslında rekürren otitlerin için predispozan faktördür ve iletim tipi işitme kaybına neden olur. OME nedeniyle 6 ay-12 yaş arasındaki çocukların hayat kalitesini etkilediği gösterilmiştir (Rosenfeld Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1049). 

Otitis Media 6 testiyle hayat kalitesindeki değişim ölçülebilir: i.fiziksel etkilenim, ii.işitme kaybı, iii.konuşmanın bozulması, iv.emosyonel stres, v.aktivite kısıtlanması, vi.bakıcının ilgisi gibi parametrelerin ölçüldüğü bir ankettir. 

OME çocuklar dışında ebeveynlerin çoğunda sinirlilik veya ajitasyon gibi yan etkilere neden olur (Boruk Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:159): %29 uykusuz kalma, %56 günlük aktivitelerinde değişiklik oluşturur. EOM nedeniyle etkili konuşmada zayıflık, matematik ve sözel yetenekte geri kalmaya neden olabilmektedir. Ancak longutudinal çalışmalarda bu etkilenmelerin önemli olmadığı da savunulmaktadır. 

OME tanısı hastaların yaşlarının küçük olması, DKY'nun dar olması, serümenler ve çocuğun muayeneye direnç göstermesi nedeniyle zordur. OME tanısında miringotomi en kesin tanı yöntemidir ancak poliklinik şartlarında pratik değildir. Pnömotik otoskopi ile zar mobilitesinin incelenmesi önerilir ancak bu da çocuklarda basitçe zarın gözlenmesine göre çok daha zor bir işlemdir. Timpanometri faydalıdır ancak odyoloji klinikleri dışında bulunması zordur. Sadece otoskopi ile tanı konulabilecek bir bulgu olsa çok faydalı olabilecektir.

Orta kulakta efüzyon varlığı miringotomi ile kesinleştirilmiş olur ve bu durumda ventilasyon tüpü takılması tedavi yöntemidir. Bu çalışmada zardaki vasküler yapıların dolgunluğu ile oluşan "Spoke Sign" (SS-Bisiklet Tekerleği Bulgusu) ile OME arasındaki ilişki araştırılmıştır.

METOD

Mat gri renkli kulak zarının inferior bölümünün en az %50 alanında radial yerleşimli dolgun vasküler yapılardan dolayı bisiklet tekerleğine benzer görünümü SS olarak adlandırıldı. Ameliyata alınan çocukların otomikroskopi görünümlerinde SS bulgusu not edilir ve miringotomi sonrası sıvı olup olmaması da not edilir. Bulgular istatistiksel yöntemlerle incelenerek EOM prevelansı, SS sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prevelensa hem kulak, hem hasta bazında hesaplandı.

Miringotomi öncesi alınan video kayıtları Pediatristler (uzman ve asistanlar) ve KBB asistanlarınca seyredilerek oylanmış, cevapların uyumu Fleiss K testiyle incelenmiştir.

VT tüpü olanlar, kraniyofasiyal anamolisi olanlar (yarık damak, Down sendromu), aşırı miringosklerozu olanlar çalışma dışı bırakıldı.

SONUÇLAR

76 çocuk, 150 kulak çalışmaya katıldı. Ortalama yaş 2,13 (11 ay-10 yaş). %59 erkekti. 

OME+ kulak	79 SS+	0 SS-	Top.79
OME- kulak	5 SS+	64 SS-	Top.69
Toplam	84	64	148
OME+ çocuk	47 SS+	0 SS-	Top.47
OME- çocuk	2 SS+	27 SS-	Top.29
Toplam	49	27	76

Senyörün kararına göre 84 kulakta SS, 79 kulakta efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %94 (79/84), negatif tahmin oranı %100 (64/64) bulundu. Efüzyonu olan 79 kulağın tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyonu olmayan 69 kulağın 64'ünde SS yoktu (spesifite %93, 64/69).

Çocuk sayısına göre 49 çocukta SS, 47'sinde efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %96 (47/49), negatif tahmin oranı %100 (27/27) bulundu. Efüzyonlu 47 çocuğun tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyon olmayan 29 çocuğun 27'sinde SS yoktu (spesifite %93, 27/29).

VT takılmasından önce kaydı yapılan 27 video, SS konusunda eğitim verilen pediatri uzmanları, asistanları ve KBB asistanlarınca seyredilip, SS olup olmadığı yönünde görüşleri alındı. Ayrıca bu videoların görüntü kalitesi 1-4 arasında oylandı ve kalite açısından 3 ve üzeri not alan videolarla ilgili kararlar dikkate alınmış. Alınan cevapların uyumu için Fleiss K hesaplamaları yapılmış ve 0 ile 1 arasındaki değer slight (küçük), fair, moderate (orta) ve substantial (önemli) olarak gruplandırılmış. Pediatristlerin kararı (asistanlar 0,21, uzmanlar 0,24) fair seviyesinde, KBB asistanlarınca (0,61) substantial seviyesinde olmuştur.

TARTIŞMA

2004 yılında yayınlanan guideline göre OME tanısı için pnömotik otoskopi ve yardımcı tetkik olarak da timpanometre önerilmiştir. Pnömotik otoskopinin sensitivitesi %94, spesifitesi %80 olarak rapor edilmiştir (Takata Pediatrics 2003; 112:1379).

SS ile OME arasındaki yakın ilişki herhangi bir cihaz kullanmadan yüksek oranda tanı konulabileceğini göstermektedir. Ancak bu çalışmadaki oranlar deneyimli bir cerrahın kararına göre hesaplanmıştır. Verilen eğitim ile SS varlığı KBB asistanlarında daha yüksek oranda olacak şekilde öğretilebilir olduğu gösterilmiştir.

KAYNAK

Sridhara SK, Brietzke SE. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138(11):1059-63.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

Pediatrik Polipli Kronik Sinüzit Tedavisinde Endoskopik Sinüs Cerrahisinin Uzun Dönem Değerlendirmesi

Polipli kronik sinüzitin endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) ile tedavisinde başarı oranı %70-98 arasında rapor edilmektedir. Astımlı olgularda bu başarı oranı %50’ye kadar düşmektedir.

 

Ameliyat sonrası 6. ay sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmaya göre pediatrik yaş grubundaki başarı oranları erişkin ve geriatrik yaş gruplarına göre anlamlı derecede düşüktür. Bir başka çalışmaya göre ise 6 yaş altındaki başarı anlamlı derecede kötüdür. Bunun nedenleri olarak çocuklarda sık karşılaşılan üst solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle oluşan sinüs mukozasında ödem, dar cerrahi saha ve poliklinik şartlarında postoperatif dönemdeki pansuman güçlüğüdür. Poole gibi bazı yazarlar 7 yaş altında cerahi yapılmamasını dahi savunmaktadır.

 

Erişkinlerde yapılan çalışmalar cerrahiden yaklaşık 1,5 yıl sonra iyi epitelizasyon oluştu ise nadiren rekürrens görüleceği yünündedir ve bu süre standart postoperatif takip süresi olarak kabul edilmektedir. Çocukluk çağı sinüzitinde farklı patolojik durumlar söz konusu olduğundan, bu yaş grubu için doğru postoperatif takip süresinin ne olduğunu saptamak amacıyla bu çalışma planlanmıştır.

 

Retrospektif olarak planlanan çalışma ile CT görüntüleri ve endoskopik bulgular değerlendirlerek çocuklarda ESC sonrası ideal takip süresi belirlenmeye çalışılmıştır.

5-15 yaş arası 88 olgu çalışmaya dahil edilmiştir.

37 olguda tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip mevcuttur (USP grubu).

51 olguda iki taraflı sinüzit ve polip mevcuttur (BSP grubu).

85 olgu ilk kez ameliyat olmuştur. Kistik fibrozisli olgu bulunmamaktadır.

33 adet erişkin iki taraflı sinüzit ve polibi olan olgu kontrol grubu olarak kullanılmıştır (Erişkin grubu).

Tüm ameliyatlar genel anestezi altında aynı cerah tarafından uygulanmıştır.

BSP grubunda uygulanacak cerrahiye hastanın yaşına göre karar verilmiştir:

10 yaşın altındaki olgulara polipektomi,

10 yaşın üzerindekilere anterior tmoidektomi ile osteomeatal kompleks açılmış + fontanel ve nazofrontal kanal açılması,

13 yaş üzerine ise total sinüsektomi yapılmıştır.

Tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip olgularında sadece polipektomi yapılırsa rekürrens ihtimali çok yüksek olduğundan yaşlarına bakılmaksızın maksiller sinüsün membranöz kısmı açılmış ve polibin tabanını içerecek şekilde maksiller sinüs mukozası alınmıştır (anterior etmoidektomi yapılmış ve fontanel açılmıştır).

Postoperatif dönemde  3 ay süreyle düşük doz makrolid teavisi verimiştir. Alerjik olgulara antialerjik ilaçlar ve topikal steroidler de verilmiştir.     

Klinik değerlendirme CT bulgularına, rinoskopik bulgulara ve alerij faktörlerine göre yapılmıştır. Ayrıca nazal belirtiler değerlendirilmiştir.

 

BSP grubunda cerrahiden sonraki 1 yılda hastaların yalnızca %50’sinin daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Takip süresi uzadığında iyileşen hasta oranının arttığı görülmüştür. Postoperatif 4 yıllık bir periyodun sonunda istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmektedir. Benzer şekilde 12 yaş ve daha büyük çocuklarda durumu değişmeyen ve kötüleşen olguların yüzdesi anlamlı derecede düşmektedir. Bunun nedeni, çocuklarda tekrarlayan enfeksiyonların sık olması ve sinüs mukozasının stabilizasyonu için daha uzun süreye gereksinim duyması olabilir.

 

USP grubunda postoperatif 1. yıl sonunda, BSP grubuna göre anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

 

Semptomlar açısından bakıldığında, %90 olguda genel olarak semptomlarda iyileşme mevcut iken, kafada ağırlık hissi ve burun tıkanıklığı %95 olguda düzelmektedir. Burun akıntısı ise %70 olguda düzelmektedir. Başka bir çalışma, çocuklarda rinit oranının %40 olduğunu bildirmektedir. Burun akıntısının devamının nedeni bu olabilir.

 

Erişkin olgularda çoğu olguda postoperatif 1. yıl sonunda anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

 

Kaynak: Tsukidate T, et al. Auris Nasus Larynx 2012; 39:583-7.

 

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

Postkrikoid Yastık

Posterior krikoid bölge vasküler anatomisi üzerine gözlemler

Hoff ve Koltai (Pediatrik Otolaringoloji, Chicago, Illinois) postkrikoid bölgede, hemanjiom görülme sıklığından çok daha fazla oranda bir şişlik tespit etmişler. Bu şişliğin belirli bir oranda mavi-eflatun renk değişikliği bulunduğu da görülmüş.

Bu şişliğin özellikle yenidoğanın ağlaması sırasında ekspiratuar fazda belirgin olduğu gözlenmiş.

1854 yılında iki Fransız anatomist Bourgery ve Jacob tarafından postkrikoid alandaki vaskuler ağ uygun bir şekilde gösterilmiş. Bu venöz ağın fetal diseksiyonlarda erişkinlere göre daha sıklıkla görüldüğü ifade edilmiş.

Bu çalışmada yenidoğanlara ve çocuklara ofiste yapılan fiberoptik laringoskopi sırasında bu yastığın varlığının tutarlı bir şekilde görülüp görülmediği, bulunduğunda hangi oranda vaskuler bir renk değişikliği içerdiği ve daha küçük çocuklarda daha sık olup olmadığı sorularına yanıt aranmış.

Yöntem:

125 adet, doğumdan 17 yaşa kadar değişen çocuğa ait fleksible fiberoptik laringoskopi (FFL) videosu incelenmiş. Postkrikoid alandaki konjesyon/dolgunluk, küçük, orta veya büyük olarak değerlendirilmiş. Vasküler renk değişiklikleri ise yok, transisyonel ve belirgin şeklinde sınıflandırılmış. Anatomi literatüründe fetus ve yenidoğanlarda daha büyük olduğu bildirildiğinden, yastığı görme ihtimalinin görmeme ihtimalinden daha çok olduğu yaş sınırı regresyon analizi ile tespit edilmiş. Anatomi, radyoloji ve KBB literatürü taranmış.

Sonuçlar:

FFL ile değerlendirilen hastaların yaşları 3 ay ile 17 yıl arasında (ortalama 4,6; median 2,3 yaş) değişiyormuş. Hastanın şikayeti ya da son tanısı ile postkrikoid yastığın varlığı arasında bir bağlantı yokmuş.

%61 olguda yastığın bulunduğu belirlenmiş. %8’inde büyük, %28’inde orta boy, %25’inde ise küçük boyutta imiş.

%75 olguda vaskuler renklenme yokmuş. %4 olguda belirgin mor renk görülürken, %21 olguda geçiş şeklinde hafif bir renklenme mevcut imiş. Yastığı görme ihtimalinin görmeme ihtimalinden daha çok olduğu yaş sınırı regresyon analizi ile 24 ay olarak tespit edilmiş.

Anatomi Literatürü:

Literatüre göz atıldığında, 1871 yılında Luschka’nın faringolaringeal pleksus adı ile iki bölümlü bir pleksus tanımladığı görülmektedir. Bu pleksusun ventral bölümü krikoid kıkırdağın dorsal yüzünde iken, dorsal bölümü ise posterior faringeal duvarda yer almaktadır. Diğer çalışmalar, örneğin 1942’deki Baston’un çalışması, postkrikoid bölümün daha superiorda yer aldığını göstermiştir. 1951 tarihli Butler’ın çalışması ise postkrikoid pleksusun iki longitudinal kitleden oluştuğunu, aralarında 2-6 mm.lik bir boşluk bulunduğunu, piriform sinüslere ise uzanmadığını ifade etmektedir. Daha sonra, Ramaekers, faringoözefageal geçiş bölgesindeki venöz pleksusun oryantasyonunun yutma sırasında bolusun özefagusa kolay geçişi için rijidite sağladığını ifade etmiştir. Fetus döneminde pleksus yaygın, çok sayıda fenestra içeren bir venöz labirent şeklinde iken, erişkinde ince longitudinal paralel venler şeklindedir.

Radyoloji Literatürü:

Pitman ve Fraser’ın baryumlu yutma çalışmasında disfajili olguların %86’sında, normal olguların ise %90’ında “postkrikoid impresyon” belirlenmiştir.

Schmalfuss’un çalışmasında BT ile %87 oranında, MRG ile %78 oranında postkrikoid bölge mukozasında tutulum artışı belirlenmiştir.

Kulak Burun Boğaz ve Endoskopi Literatürü:

Postkrikoid bölge vasküler yapıları ile ilgili yayınlar, genellikle olgu sunumu veya küçük olgu grupları şeklinde ve “hemanjiom” ya da “vaskuler malformasyon” tanısına yöneliktir.

Yorumlar:

I.                    Postkrikoid bölgede, özellikle bebeğin ağlaması sırasında ekspiratuar fazda belirgin olan, bir döngüsel konjesyon mevcuttur.

II.                  Postkrikoid yastık, yenidoğan döneminde daha belirgindir, daha büyük çocuklarda ya daha az dikkat çekicidir ya da hiç belirgin değildir.

III.                Postkrikoid yastıkta sık olmasa da düzenli şekilde vaskuler renklenme görülür.

IV.                Postkrikoid yastık bölgesine denk düşen alanda iyi tanımlanmış bir venöz ağ mevcuttur.

V.                  Büyüme ve olgunlaşma ile bu ağ oransal olarak küçülür.

VI.                Postkrikoid bölgenin vaskuler anomalileri nadirdir.

VII.              Postkrikoid bölgenin vaskuler anomalileri ile birlikte en sık görülen belirtiler stridor ve yutma güçlüğüdür.

VIII.            Yastık, krikoid kıkırdağın posterior laminası seviyesinde, posteriora ve posterolaterale doğru genişler. Genellikle ovoid şekilli olmakla birlikte; bazen ortada bir rafesi mevcuttur ve bilobedir.

IX.                Üç fonksiyonu olduğu düşünülmektedir:

i.                     Aspirasyonun önlenmesi

ii.                   Regürjitasyondan korunma

iii.                  Ağlama sırasında aerofajinin önlenmesi.

Makale metnine ve makele ile birlikte sunulan fiberoptik muayene videolarınaaşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138:562-71

İlgili Videolar

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

dr@haldunoguz.com

0 533 823 87 34

0 553 251 09 82

TONSİLLEKTOMİ AĞRISI TEDAVİSİNDE ANALJEZİNİN EMG İLE TESPİTİ

GİRİŞ

Ağrı subjektif bir duygudur ve VAS gibi anketlerle ölüçülmektedir.

1686 yılında dekapite kurbağalarda ağrılı uyarana karşı refleks kas aktivitelerinin gözlemlenmesinden beri ağrının objektif bulguları üzerinde çalışılmaktadır. Bu açıdan vital bulgulardaki değişimler, terleme reaksiyonları gibi bulgular bilinmektedir. 

Tonsillektomi sonrası odinofaji ağrı tedavsi için bir model olarak kullanılmıştır. Ayrıca yutmanın faringeal fazı çok karmaşık bir refleks mekanizmadır. Acaba ağrı ile uyarılan kas reaksiyonları EMG ile kaydedilip objektif bir bulgu olarak kullanılabilir mi?

MATERYAL METOD

Tonsillektomi geçiren 60 olgu randomuze olarak 2 gruba ayrılmıştır. Gruplardan birine analjezik tedavi (oxycodone) ve plasebo uygulanmış. Grupların hasta sayıları, cinsiyet ve yaş dağılımları benzer oluşmuştur.

Tonsillektomi sonrası 16-24 saat sonra VAS ile subjektif ağrı derecesi ölçülmüş. VAS öncesi 6 saatte analjezik tedavi verilmemiş. Postoperatif 16 saat sonra 7 saat süreyle analjezik ve SF iv uyglunmaş ve bu tedavinin 10 dk öncesinde ve 30 dk sonrasında EMG kayıtları yapılmıştır.

EMG ÖLÇÜMLERİ

EMG kayıtları Masseter, submandibuler-submental, laringeal strep kaslar ve kontrol olarak trapez kas üzerinden yapılmıştır. Kayıtlar önce istirahat halinde alınımış, daha sonra 3 kez tek yutkunma (16,5 ml su) ve bir kez içme hareketi (100 ml su) sırasında tekrarlanmıtır. 

Kasların hareketleri bir taraftan vizüel olarak gözlemlenmiş, kasılma hareketlerinin süresi ve kas aktivitelerin amplitüdleri ölçülmüştür.

SONUÇLAR

Tonsillektomi sonrası yutma sırasındaki kas hareketlerinde belirgin baskılanma görülmüştür. 

VAS değerleri analjezik grubunda anlamlı olarak düşerken, plasebo grubunda değişim göstermemiştir.

Kasılma süreleri yutma ve içme için analjezik ve plasebo grubunda değişim göstermemiştir.

Amplitüd değerleri yutma ve içme için analjezik grubunda masseter ve laringeal strep kaslarda azalma göstermiş, plasebo grubunda değişmemiştir. 

Trapez kas aktivitesi hem yutma, hem içme sırasında, hem analjezik, hem plasebo grubunda azalma göstermiştir.

Gruplar arasındaki değişim incelendiğinde analjezik grubundaki amplitüd kısalmaları plasebo grubuna göre anlamlı oranda daha fazla bulunmuştur.

SONUÇ

EMG kayıtları ile ağrılı uyarana bağlı kas aktivitelerindeki değişimler kalitatif ve kantitatif olarak ölçülebilmektedir.

KAYNAK

Vaiman M, Krokovski D. Clin J Pain 2012; 28: 143-8.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

VESTİBÜLER FOLD ELEKTROFİZYOLOJİK AKTİVİTESİ

Vokal folddaki bir tümörün rezeksiyonu, şekil değişikliğine ve başta fonasyon olmak üzere anatomofizyolojik fonksiyonel modifikasyonlara yol açar. Cerrahi ile oluşan anatomik boşluğun doldurulmasını amaçlayan glottik rekonstrüksiyon ile ses değişiklikleri en aza indirilebilir. Neo-vokal fold oluşturmak için sıklıkla larinkse yakın yapılar ya da vestibüler foldlar gibi larinksin kendisine ait dokular kullanılabilir. 

Vestibüler foldlar, elastik lifler ve yağ hücreleri ile birlikte tiroaritenoid (TA) kasından lifler de içeren gevşek bağ dokusundan oluşmaktadır. Buradaki kas lifleri, solunum ve hava yolunu korumadaki fonksiyonları nedeniyle hızlı kasılan tipte lifler içerir. Laringeal bozukluklar dışında normalde fonasyonda görevleri yoktur.

Glottik bölgeye yerleştirilen vestibuler foldların titreşim davranışı gösterdiği, hatta disfonik ses kalitesi oluşturmadan ve temel frekans varyasyonlarına yol açmadan tam bir adaptasyon gösterdiği daha önce gösterilmiştir (aynı guruba ait bir çalışmadır). Bakiye vokal foldu korumakla kalmayıp, fonatuar fonksiyonu da üzerine almaktadır.

Supraglottik bölgedeki yerleşimi nedeni ile ulaşmak güç olduğundan, vestibüler fold (VF) kas liflerine ait literatürde EMG çalışması bulunmamaktadır.  Bu çalışmanın amacı, kordektomiden sonra rekonstrüksiyon amacı ile glottik seviyeye yerleştirildiğinde VF’ların ses çıkarma sırasında motor ünite rekrütmanlarını ve motor ünite aksiyon potansiyellerini (MÜAP) değerlendirmektir.

Metod:

11 olgu, 53-82 yaş, hepsi erkek, 9-90 (ort 43) ay takip

Vokal kord hareket kısıtlılığına yol açmayan hafif subglottik uzanımı olan vokal kord SCC; laringofissür kordektomi + vestibüler fold flebi ile rekonstrüksiyon

Tüm hastaların opere olan ve olmayan yönlerinde krikotiroid ve tiroaritenoid (TA) kasları EMG ile değerlendirilmiş. TA kas hem transkartilajinöz, hem de transmembranöz yol ile değerlendirilmiş.

Sonuçlar:

1 olguda aşırı öksürük refleksi ile hiç değerlendirme yapılamamış.

Opere olmayan yönde 5 olguda transkartilajinöz yöntemle kartilaj geçilememiş.

Opere olmayan yönde 2 olguda TA kası vokal foldda lokalize edilemiş.

6 olguda opere tarafta transkartilajinöz yöntemle kartilaj geçilememiş. Bu olgulardan birisi transmembranöz yolla da EMG’nin yapılmasına izin vermeyerek EMG’yi reddetmiş.

Opere olmayan yönde TA kası vokal foldda lokalize edilemeyen 2 olgunun, opere olan yönünde de TA kası lokalize edilememiş.

Opere yönde TA kası tespit edilebilen 7 olgunun sadece birisinde kronik nörojenik zedelenme ile uyumlu bulgular elde edilirken, diğer 6’sının bulguları normal olarak belirlenmiş.

CT kas lokalizasyon güçlüğü opere yönde 3 olguda, opere olmayan yönde 5 olguda görülmüş. CT aktiviteleri arasında hiç fark bulunmamış.

Vestibüler fold kullanılarak yapılan rekonstrüksiyon tekniği ilk olarak Rethi tarafından 1963 yılında tarif edilmiş; 2002 yılında Ricz tarafından daha geniş bir çıplak yüzeyin kapatılmasına olanak sağlayacak şekilde laringeal ventrikül tavanının serbestleştirilmesini ve karşı vokal fold ile aynı plana getirilmesini içeren yeni teknik tanımlanmıştır.

Eski vestibüler fold ile glottik rekonstrüksiyon tekniklerinde temel frekansın artma eğiliminde olduğu görülmüştür. Bunun üç nedeni olabilir:           (1) vestibüler foldun inferiora yer değiştirmeye bağlı gerginliği, (2) sütürlere bağlı gerginlik, (3) flep içerisindeki kasların etkisi.

Glottik rezistans, subglottik hava basıncının korunması ile elde edilir ve Bernoulli fenomeni açısından önemlidir. Bu etki, titreşim seslerinin oluşturulması için kritik bir öneme sahiptir. Bu nedenle, subglottik hava basıncı vestibüler folddaki histolojik değişiklikleri stimüle edebilir. Buna örnek olarak vokal foldun erişkin özelliklerini elde edinceye kadar çocukluk çağında geçirdiği değişimler gösterilebilir. Bu amaçla, vestibüler foldun yer değiştirmesinin yeni bir fonksiyon görecek şekilde histolojik değişikliklere yol açıp açmadığının ve VF hücre dışı matriksi bileşiminin ileride yapılacak çalışmalarla araştırılması gereklidir.   

1 olguda öksürük refleksi nedeniyle EMG’nin yapılamama nedeni cerrahiye bağlı oluşan skatris, yaşa bağlı larinks kas atrofisiveya obeziteye bağlı aşırı yağ dokusu olabilir.

2 olguda opere olan ve olmayan her iki yönde de EMG ile aktivite tespit edilememesi; obeziteye, bireysel anatomik değişkenlere, minimal dikey veya yatay kıkırdak hareketliliğine, kıkırdağı belirlemek için kullanılan yüzeyel referans noktalarının bulunmamasına ve hasta uyumsuzluğuna bağlı olabilir.

5 olguda (%45) opere olmayan yönde, 6 olguda (%55) ise opere olan yönde transkartilajinöz yöntemle kartilajın geçilememesi, yaşlı olgularda sık görülen tiroid kartilaj kalsifikasyonuna bağlı olabilir.

EMG sonuçları elde edilebilen olgularda opere olan ve olmayan yönlerdeki TA kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir.

CT kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir. Laringeal çatının dışında olması ve tiroid kartilaj tarafından korunmaması bu kası özellikle eksternal perikondriumun elevasyonu sırasında iatrojenik zedelenmeye açık hale getirmektedir. Buna rağmen hiç bir olguda sorun görülmemiştir.

Vestibüler flep analizinde 7 olguda (%64) motor üniteler saptanabilmiş, ses çıkarma sırasında tamamında MÜAP rekrütmanı gözlenmiştir.

Daha önce hiçbir çalışmada glottik rekonstrüksiyon için hazırlana flebin TA kas içerdiği gösterilmemiştir. Bu çalışma ile yalnızca flep içerisinde kas fibrilleri bulunduğu değil, ayrıca fonasyon sırasında fonksiyon gördükleri de konfirme edilmiştir.

Bir olguda tespit edilen kronik nörojenik zedelenme dışında tüm olguların aktiviteleri opere olmayan yön ile aynıdır. Bu olgu, vestibüler fold içerisindeki kas bölümünün farklı bir innervasyon kaynağı olduğunu düşündürmektedir. Supraglottik bölgenin vokal fold kaslarından farklı bir inervasyonu olması ya da reinnervasyon oluşup oluşmadığı sorusu, bazı vokal fold paralizisi hastalarında görülen vestibüler fold addüksiyonunun da açıklanması için faydalı olacaktır.  İnnervasyon açısından kompartmentalizasyon teorisi bu bulgu ile desteklenmektedir.

Fonasyon sırasında kas kullanımı, biyokimyasal değişikliklere yol açabilir. Bu durum, kas liflerinin uygun sinir stimülasyonu ile, fonasyon için gerekli olan, yorulmaya daha dayanıklı hale transforme olmalarını sağlayabilir.    
-----------------
Doc.Dr. Haldun OGUZ
Kulak Burun Bogaz Hastaliklari Uzmani

Yakın Dogu Universitesi
Tip Fakultesi
Kulak Burun Bogaz Anabilim Dali
Lefkosa

dr@haldunoguz.com
www.haldunoguz.com

Is:
0 392 444 0 535 - 1249

Mobil:
0 553 251 09 82
0 533 823 87 34
-------